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Adolescência: Fase louca

Após a matéria polêmica do anormal Lucas, e um monte de gente com todas as pedras possíveis nas mãos, eu vim aqui colocar ordem nessa… casa. Chega de bobeira, amei os comentários, mesmo se sejam contrários a nossa opinião, anormal é assim, criticamos o sistema e os normais caem em cima querendo nos matar. Nessa guerra quero falar hoje sobre adolescência.
Já foram postadas umas três matérias sobre séries nesse site, indicamos, comentamos, traçamos perfis. Mas hoje é diferente, não estou aqui para indicar, e sim para criticar. Assistir séries está se tornando uma atração para os brasileiros, algumas ótimas estão passando na TV aberta, como “eu a patroa e as crianças”, “um maluco no pedaço” e “todo mundo odeia o Cris”. Muito melhor do que ver novelas que são tão mentirosas e tem possuído conteúdo impróprio para crianças em horário nobre, só que está cheio de série novelinha por aí.
Isso mesmo anormais, poderiam mudar o nome de algumas séries para “novelinha”. Jonas Brothers, é como se fosse a chiquititas, a diferença é que as Chiquititas eram uma novelinha assumida, para crianças mesmo, e os Jonas tem como público, adolescentes fúteis, bem fúteis, o mesmo público que ama restart.
Algumas vezes eu assisti aquilo, eu fiz algumas matérias polêmicas no anormal e a oposição não gostou. Mandaram ninjas na minha casa, eles me levaram para uma residência que tinha SKY e ligaram a TV na Disney, eu tive que aguentar aquilo por três dias. Acreditem, eu passei por isso, e estou traumatizado até hoje, tenho pesadelos todas as noites.

Vocês podem pensar que vou acabar com as adolescentes que gostam de Jonas Brothers, Restart e coisas do tipo, mas não, isso faz parte da fase, adolescentes vivem paixões que não são paixões, ficam revoltados com qualquer coisa, fazem loucuras. Isso faz parte de uma fase natural de todo ser humano, o difícil é ver pessoas de 20 anos que gostam desse tipo de coisa, que ainda se iludem, eu não estou jogando pedras, mas sim com pena.
A adolescência é uma fase de descobertas, mas muitas pessoas não aprendem com seus erros, outras vivem a adolescência em um período retardado da vida.
Muitas mulheres continuam sendo iludidas por homens que dizem estar as amando, fazem promessas, mas saem fora depois de conseguirem o que realmente queriam.
A única coisa que consigo ter quando vejo uma jovem fã de alguma dessas coisas fúteis, é pena, que bom se todos vivessem as fases no seu tempo certo, mas infelizmente, a vida reserva coisas loucas, e alguns nem infância tem, mas isso já é assunto para outro post
Bom anormais, encerro esse texto com o vídeo de Nelson Freitas, que fala sobre filhos, espero que se divirtem.

GRAVIDEZ NA ADOLESCENCIA

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segredos revelados

Desde dezembro passado a Apple liberou para os desenvolvedores a versão beta do aguardado iOS 5.1, mas desde então, as novidades descobertas são bem escassas. Será que ela pretende mudar tão pouca coisa assim nesta nova atualização? Pouco provável, pois a numeração indica mudanças importantes. Então, o que acontece?

Na verdade, o Blog do iPhone teve acesso a uma versão “pré-GM” (candidata à versão final) e pode constatar que há mais mudanças sendo preparadas do que aquelas mostradas nas atuais versões betas.

Uma delas é no acesso à câmera fotográfica do iPhone pela tela bloqueada do aparelho. Atualmente, para abrir o aplicativo Câmera sem precisar desbloquear o telefone, é preciso dar dois toques no botão Início para aparecer o botão correspondente à máquina fotográfica (veja detalhes disso em nosso livro Segredos do iOS 5). Isso ainda é pouco prático e muita gente nem nota que esta funcionalidade existe.

Felizmente no iOS 5.1 a Apple irá alterar isto, deixando um ícone da câmera permanentemente ativo na tela bloqueada. Para tirar fotos, bastará deslizar o dedo no ícone para cima, fazendo aparecer a tela da Câmera. Confira a imagem:

É mais um passo no caminho de tornar o iOS mais intuitivo, utilizando gestos que substituam os botões.

Outro ponto que pudemos constatar foi a comprovação da inclusão do idioma japonês nas línguas suportadas pelo Siri, como já se desconfiava. Infelizmente, pudemos ter certeza também que não será desta vez que teremos o suporte ao português.

O fato da Apple já estar testando uma versão pré-GM do sistema indica que a data de lançamento para o grande público deve estar próxima. Acredita-se que seja lançada junto com o futuro iPad, no início de março.

Entre as mudanças já descobertas no beta, temos o impedimento do uso de link diretos para as funções do sistema e a opção de desligar a rede 3G no iPhone 4S.

We need talk about Kevin

A viagem emocionante e aterradora dos irmãos Winchester continua com SUPERNATURAL a entrar na sua oitava temporada. Sam (Jared Padalecki) e Dean (Jensen Ackles) passaram as suas vidas na estrada, lutando contra todo tipo de ameaças sobrenaturais. Ao passar dos anos, depois de dúzias de aventuras sangrentas, enfrentaram tudo desde o demônio dos olhos amarelos que matou a sua mãe até vampiros, fantasmas, metamorfos, anjos e deuses caídos. Eles até ficaram frente-a-frente com Lúcifer e os Quatro Cavaleiros na prevenção do Apocalipse. Com a ajuda de aliados tanto humanos como sobrenaturais; descobriram que todas as ameaças que venceram abrem uma nova porta para o mal entrar. Na sétima temporada da série, a sua batalha com os temidos Leviathans criaturas monstruosas que escaparam do Purgatório custou-lhes caro. Reclamando a vida do melhor amigo e pai, Bobby Singer, e despedaçando o protetor, o anjo caído Castiel, a batalha de Sam e Dean para derrotar de alguma forma a velha ameça dos Leviathans vai precisar de tudo o que têm. Tal como o amanhecer chega, a sua luta sem fim e o sacrífico para derrotar o mal do mundo, eles sabem que ao cair da noite, algo do outro mundo ; algo sobrenatural irá arrastar-se para as sombras, exigindo a sua atenção. As estrelas da série Jared Padalecki como Sam Winchester e Jensen Ackles como Dean Winchester. Supernatural é da Warner Bros. Television em associação com Wonderland Sound and Vision, com os produtores executivos McG (Charlie Angels ;The O.C.), Robert Singer (Midnight Caller), Jeremy Carver (Being Human) e Phil Sgriccia.

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IBGE-revela

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	FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA Estudo epidemiológico das gestantes adolescentes de Niterói Víctor Israel Pastrana Velasco Dissertação apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP, da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora: Angela Maria Jourdan Gadelha. Rio de Janeiro, outubro de 1998 Rosa Maria, minha esposa, que apareceu como uma luz em minha vida nestes anos de estudo. Paola, Patricia e Pamela, minhas filhas, que deixam saudades em meu coração, embora, estejamos sempre juntos através do amor. Margarita, minha mãe, por seu amor incondicional e que dia a dia me dá forças para continuar lutando. Israel, meu pai, in memoriam. AGRADECIMENTOS A minha esposa Rosa Maria, pelo esforço, apoio e dedicação constantes para a finalização deste estudo; A professora Dra. Angela Maria Jourdan Gadelha, pela orientação acadêmica e incentivo permanente para tornar realidade um objetivo difícil de ser alcançado; Ao professor Dr. Luiz Antônio Bastos Camacho, por sua valiosa colaboração e aconselhamento nas horas mais difíceis; Aos professores Takumi Iguchi e Lozana, pela visão prática no tratamento dos dados estatísticos; Aos profissionais da Superintendência de Análise e Programação em Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, especialmente nas pessoas da Dra. Laís e Teresa, que me disponibilizaram os dados sem reserva alguma; Aos professores do Mestrado do departamento de Epidemiologia e muito especialmente ao pessoal administrativo pelo carinho, apoio e colaboração na utilização da sala de computadores; Enfim, agradeço a todos de coração.... RESUMO O objetivo deste trabalho é descrever o perfil epidemiológico das gestantes que procuraram as maternidades de Niterói durante o ano de 1994. Trata-se de um estudo descritivo, que teve como fonte de dados o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). Foi realizada a distribuição de freqüências de variáveis ali constante, por grupos etários e construiu-se uma variável dicotômica para o recém-nascido denominada "comprometido" (baixo peso ao nascer e/ou prematuridade) visando relacionar a idade da mãe com as condições de nascimento das crianças. Em seguida, comparou-se a distribuição das variáveis entre as adolescentes de 11 a 19 anos com as mulheres de 20 a 49, e posteriormente, entre as adolescentes da primeira etapa (11 a 17 anos) com as da segunda etapa (18 e 19 anos). Como resultados encontrou-se 16% de grávidas adolescentes. As adolescentes, quando comparadas às mulheres adultas, têm chances estatisticamente significativas de ter menor escolaridade e piores condições de nascimento expressas por maior chance de ocorrência de bebês prematuros (OR=1,53), com baixo peso (OR=1,57) e mais deprimidos no 10 e 50 minuto de vida (OR=1,23 e 1,49 respectivamente). Detectou-se maior proporção (14,9%) de recém-natos "comprometidos" entre as mães adolescentes. Quando comparadas as jovens entre si, verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre as adolescentes da primeira fase e as variáveis: parto normal (OR=1,24), Apgar no 5o minuto (OR=1,72) e não ter filhos nascidos vivos (OR=3,07). Observou-se maior proporção (17,2%) de recém-nascidos "comprometidos" nas jovens de 11 a 17 anos. A escolaridade mostrou-se como fator de confundimento, ao comparar-se as adolescentes às mulheres adultas, nas variáveis: parto normal (OR=1,90); não ter filhos nascidos vivos (OR=7,64); baixo peso (OR=1,39) e natimortos (OR=3,29). Além disso, verificou-se interação nas duas primeiras variáveis. Entre as adolescentes, a escolaridade foi fator de confusão para a variável não ter filhos nascidos vivos (OR=3,44) com interação entre os estratos. Estes resultados reforçam a necessidade de medidas de saúde e de educação específicas voltadas para este grupo etário. ABSTRACT The purpose of this work is to describe the pregnant women’s epidemiologic profile that searched for Niterói’s maternity hospitals during 1994. It’s about a descriptive study, that had as source of data the Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). It was carried out the variable frequency distribution that there is there by age groups and it was built a dichotomic variable to the newborn child denominated "compromised" (low weight when born and/or prematurity) aiming for relate the mother’s age to the children’s birth conditions. Soon afterwards, it was compared the variable distribution among the adolescents from 11 to 19 years old with the women from 20 to 49 years old, and later among the first stage adolescents (11 to 17 years) with the ones from the second stage (18 to 19 years). As results it was found 16% of adolescents pregnants. The adolescents when compared to the adult women, have chances statistically significant to have lower school frequency and worse birth conditions expressed by greater chance of premature babies occurrence (OR=1,53), with low weight (OR=1,57) and more depressed on the 1st and 5th minute of life (OR=1,23 and 1,49 respectively). It was detected greated proportion (14,9%) of "compromised" newborn children among the adolescent mothers. When compared the adolescents amongst themselves, it was verified an statistically significant association among the first stage adolescents and the variables: normal childbirth (OR=1,24), Apgar on the 5th minute (OR=1,72) and not have children born alive (OR=3,07). It was observed greater proportion (17,2%) of "compromised" newborn children on the adolescents from 11 to 17 years old. The school frequency demonstrated as confounding factor when comparing the adolescents to the adult women on the variables: normal childbirth (OR=1,90); not have children born alive (OR=7,64); low weight (OR=1,39) and born dead (OR=3,29). Moreover, it was observed interaction on the two first variables. Among the adolescents the school frequency was confusion factor to the variable of not have children born alive (OR=3,44) with interaction among the layers. These results reinforce the necessity of especific health and education steps turned to this age groups. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AIDS Síndrome de Imuno Deficiência Adquirida BEMFAM Sociedade Civil Bem Estar Familiar CECITEC Consultoria Especial de Ciência e Tecnologia DST Doenças Sexualmente Transmissíveis FMS Fundação Municipal da Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS Organização Mundial da Saúde OPS Organização Panamericana da Saúde OR Odds Ratio PAISM Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde PROSAD Programa Saúde do Adolescente SEADE Sistema Estadual de Análise de Dados SINASC Sistema Informação de Nascidos Vivos SMS Secretaria Municipal de Saúde SPSS Statistical Package for the Social Sciences SUS Sistema Único de Saúde SUAHE Superintendência de Atenção Hospitalar e Emergência SUAPS Superintendência de Análise e Programação em Saúde. TEF Taxa Específica de Fecundidade TFT Taxa de Fecundidade Total WHO World Health Organization APRESENTAÇÃO Esta dissertação de mestrado representa a continuação do caminho que percorri na área da Saúde Pública, o qual teve início com o Curso de Especialização feito na Escola Nacional de Saúde Pública. A minha trajetória profissional como médico, na Bolívia, já apontava nesta direção, uma vez que percebi, no desenvolver das atividades cotidianas, ao lidar com o sofrimento e a angústia dos que procuravam assistência médica, a necessidade do aporte da Epidemiologia como instrumento para orientar as ações de saúde voltadas à comunidade. Semelhante percepção tornou-se mais evidente quando da realização de um trabalho na área rural, em região desprovida de recursos médicos, visando a formação de agentes comunitários de saúde. Esta experiência fez-me compreender a importância de conhecer com maior profundidade a cultura, o modo de vida e as tradições daquela população, bem como a insuficiência de oferecer somente assistência médico-curativa como meio de resolver os problemas do corpo. A leitura de Campos (1992), em sua obra Reforma da reforma: Repensando a Saúde, vem embasar meu posicionamento frente a esta questão: (...) é evidente que a própria clínica, as práticas de atenção individual têm sua eficácia comprometida se não é considerada uma série de aportes da epidemiologia sobre a saúde. Quer no estabelecimento dos diagnósticos, quer na instituição de terapêuticas, é fundamental que o técnico conheça sobre as determinações do processo saúde doença. Que ele saiba do peso que as condições de trabalho, de vida, de concepções culturais têm na história de cada caso e, ao mesmo tempo, utilize essas noções objetivando maior eficácia na atenção individual, prescrevendo, inclusive, medidas de proteção ao paciente e a outras pessoas que compartilhem dos mesmos riscos. Ainda que tenha recebido uma formação eminentemente voltada para a assistência clínica, o meu interesse pelo campo da Saúde Pública aumentou com esta nova percepção da Medicina, instigando-me cada vez mais a buscar elementos que subsidiassem a prática e a vontade de conhecer além daquilo que a rotina assistencial me mostrava, acabando por fazer-me perceber que a Clínica não pode prescindir da Epidemiologia, como também a Epidemiologia não pode prescindir da Clínica, existindo aí inegável relação de complementaridade. Por força da especialidade em Ginecologia e Obstetrícia, deparei-me com um número cada vez maior de adolescentes grávidas, fato que me despertou para a necessidade de conhecer o perfil epidemiológico dessas jovens. Tal escolha encontra fundamento na preocupação com o aumento da freqüência de gravidez precoce, entre as adolescentes – justamente um grupo populacional que é considerado dos mais vulneráveis pelas próprias mudanças no crescimento e desenvolvimento vitais –, o que traz repercussões, em geral negativas, para a vida futura dessas jovens mães. O locus escolhido para a realização da pesquisa de campo foi o município de Niterói, localizado próximo da cidade do Rio de Janeiro, um dos municípios com melhores indicadores de saúde do país; no entanto, o Programa de Saúde dirigido a este grupo etário ainda não fora implantado. Desta forma, entendi que um estudo descritivo de gravidez em adolescentes subsidiaria o desenvolvimento de políticas de saúde voltadas para este grupo etário. Este trabalho poderá servir de base para orientar a tomada de decisão e a definição de objetivos pautadas na intersetorialidade de ações para a intervenção mais eficiente e eficaz na políticas de saúde. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INTRODUÇÃO As mudanças que vêm ocorrendo entre as adolescentes latino-americanas nos últimos tempos – em especial, as referidas à sexualidade – levam a alarmante aumento no índice de gravidez entre as jovens (Lopez, G. et al., 1992). A prática sexual dos adolescentes tem aspectos peculiares decorrentes das próprias características emocionais dos jovens. As relações sexuais, quando acontecem, são eventos espontâneos, não premeditados pela maioria dos adolescentes e as jovens acreditam que estão protegidas ante uma eventual gravidez (Falcão, T., 1995). A gestação na adolescência é tida como de alto risco pela maioria dos pesquisadores por apresentar incidências elevadas de complicações obstétricas, as quais influem diretamente nas taxas de morbimortalidade materna e perinatal. Além disso, estudos também têm sugerido que a gravidez na adolescência constitui grave ameaça ao desenvolvimento psíquico, social e econômico das jovens (Lopez, G. et al., 1992; Henriques, 1993; Reis, 1998). Não se sabe com certeza quando foi introduzido o termo ‘adolescência’. Conceito relativamente moderno, refere-se à fase de transição entre a infância e a idade adulta caracterizada pelo desenvolvimento físico, mental, emocional e social da pessoa (Henriques, 1993). A adolescência configura um período crítico para a formação de valores e padrões de conduta; distinguindo-se por maior rebeldia, busca de independência e visão diferenciada da vida. O adolescente vai tomando consciência das dificuldades que terá de enfrentar para desenvolver-se no futuro, mas ainda está sujeito ao amparo dos pais, em especial quanto ao aspecto econômico (Henriques, 1993). Constitui uma etapa em que os jovens pretendem alcançar independência socioeconômica, afastando-se de modo progressivo dos pais e da família na tentativa de criar um modelo pessoal de comportamento; ao mesmo tempo, passam por adaptação às mudanças fisiológicas e anatômicas, pelo estabelecimento de novas relações no seu meio social e pelo desenvolvimento de potenciais para atividades ocupacionais e de diversão (Henriques, 1993; Ali et al., 1997). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência ocorre desde a idade de 10 anos até os 19, existindo notável diferença, sob o ponto de vista da saúde, entre a etapa precoce – que vai dos 10 aos 14 anos – e a tardia – que abarca dos 15 aos 19 anos (Lopez, G. et al., 1992). Ainda que se registrem gestações no grupo de 10 a 14 anos, a maior quantidade de informação disponível sobre o assunto refere-se à etapa tardia. Este fato é de interesse porque a existência de riscos durante a gravidez se apresenta neste último grupo com maior facilidade, intensificando-se os transtornos emocionais e a negação da gravidez (Maddaleno, 1995; Silber, 1995). Em revisão da literatura encontra-se que toda a vivência dos adolescentes – seu estilo de vida, sua saúde e seu desenvolvimento – é afetada de alguma maneira pela natureza da sociedade em que vivem e, dentro desta, pela classe social e pelo gênero (Reis, 1998). A gravidez na adolescência é fenômeno psicossocial complexo. Na maioria das vezes pode ter efeito devastador para as mães, por perderem a autonomia que julgavam possuir ao precisarem solicitar eventual ajuda aos pais ou a outros familiares. Embora hoje em dia poucas famílias expulsem a filha grávida de casa, ela ainda tem que enfrentar sérias rejeições por parte da sociedade, particularmente por parte de parentes e amigos (Vitoria, 1994; Pal, 1997). Estudos também têm sugerido que, a ausência de diálogo com a família e a falta de informação aos adolescentes permanecem fatores condicionantes para a gestação (Henriques, 1993). No entanto, Cavasin (1994) pondera que existem atitudes – ainda pouco conhecidas – acerca do universo das mulheres menores de 20 anos, as quais contradizem o senso comum no que concerne aos desejos e dilemas da adolescência. Uma delas diz respeito a nem sempre ser indesejada uma gestação nesta idade. Muitos sociólogos concordam que as mães adolescentes ficam orgulhosas de seu estado por materializarem um dos sonhos mais importantes para a mulher: ser mãe (Henriques, 1993). Tais observações estão suscitando reflexões sobre o conceito de gravidez indesejada, em particular no tocante a adolescentes entre 17 e 19 anos, que podem ter vida afetiva mais estável com um companheiro. Sendo assim, o conceito poderia estar associado ao período que compreende a adolescência, desde que se estabelecesse o significado da maternidade para as meninas que começam a vivenciar a adolescência e para as que estão nos anos finais deste período (Cavasin, 1994). Segundo Lopez, A. et al. (1989), certos aspectos biopsicossociais deste grupo derivam das mudanças nos comportamentos das jovens, notadamente na esfera sexual, desencadeando elevado número de ocorrência de gravidez entre as adolescentes. Tal fato é observado em todos os níveis sociais, ainda que com predomínio nas classes menos favorecidas em virtude de maior desinformação, ausência de orientação sexual e outras questões sociais, culturais e comportamentais. Outros fatores têm sido levados em conta no que concerne ao aumento do número de adolescentes grávidas, tais como: aparecimento da menarca em idade precoce, começo da atividade sexual nos primeiros anos da adolescência, baixo uso de métodos contraceptivos, estilo de vida urbana, deficiência na educação sexual dirigida especificamente a este grupo etário e a quase ausência de serviços de saúde destinados ao atendimento das adolescentes. A relação entre abuso sexual e gravidez na adolescência também tem sido foco de atenção por parte da sociedade, configurando-se na atualidade como problema social. Todavia, em virtude de diferentes definições de abuso, além do emprego de métodos de inquérito e de estudos populacionais diversificados, as pesquisas têm mostrado discrepâncias em suas conclusões (Stock et al., 1997). Alguns estudos sobre mães adolescentes e adolescentes grávidas (Boyer et al. 1990; Gershenson et al., 1989; McCullough et al., 1991) revelaram elevada prevalência de abuso sexual (43% a 62%) como causa de gestação. No entanto, autores como Bayatpour et al. (1992) e Medora et al. (1993) reportaram entre 15% a 26% deste tipo de violência para o total da população feminina dos Estados Unidos (1997, apud Stock et al.). Outro fator que incide no aumento da gravidez nas adolescentes é a menarca precoce. O aparecimento da menarca (primeira menstruação) é acontecimento marcante na vida das jovens. Biologicamente conforma a transformação da menina em mulher. Entretanto, não indica necessariamente a capacidade de reproduzir, uma vez que os primeiros ciclos menstruais são quase sempre anovulatórios (Tanner, 1990). Segundo Picanço (1995), a menarca é indicador sensível das mudanças nas taxas de progresso em saúde e bem-estar social nas diferentes esferas populacionais. Eveleth & Tanner (1976) e Speroff et al. (1980) assinalam que os limites da idade da menarca situa-se entre 9 e 17 anos, estando ligados possivelmente a fatores internos ou genéticos – herança e etnia – ou a fatores externos ou ambientais – renda, escolaridade, atividade física, peso, nutrição, cultura, entre outros. Pesquisas realizadas na Europa por Marshall & Tanner (1974, apud Picanço) mostraram decréscimo na idade média da menarca, que passou de 17 anos, em 1840, para 13 anos, em 1970. Uma investigação feita na Venezuela por Contreras et al. (1981) reportou que a idade da menarca diminuiu de 14,5 para 12,0 anos entre 1936 e 1968, atribuindo este fato a melhores condições de vida da população, em especial no que se refere à nutrição e às políticas de Saúde Pública. No Brasil, foram feitas várias pesquisas em diversos estados para determinar a idade média da menarca, encontrando-se diferentes resultados, que variaram de 12,4 a 13,2 anos (Silva et al., 1982; Marques et al., 1982; Violato & Matsudo, 1983; Antunes et al., 1984; Fuzzi, 1989). Segundo a Sociedade Civil Bem-Estar Familiar (BEMFAM), a Pesquisa sobre Saúde Reprodutiva e Sexualidade do Jovem, efetuada em 1989-90 nas cidades do Rio de Janeiro, Curitiba e Recife, revelou que a idade média da menarca era de 12 anos entre jovens de 15 a 24 anos. No entanto, no mesmo período, Picanço verificou em todo o Brasil a idade média de 13 anos para a menarca em um universo de jovens entre 10 e 20 anos, com diferencial de 12,8 para as das zonas urbanas e 13,1 para as das áreas rurais. Tomando como base os dados encontrados no país, não se pode afirmar com exatidão a ocorrência de decréscimo na idade da menarca nas mulheres brasileiras no período de 1982 a 1990, por ser um intervalo de tempo muito curto. A idade da mãe e a idade ginecológica são parâmetros utilizados para medir o grau de maturidade física da mulher. A idade ginecológica, que exerceria efeito sobre os resultados gestacionais segundo Zlatnik (1971), define-se como o intervalo de tempo entre a menarca e o primeiro parto. Para outros, este parâmetro ainda não é consistente, pois é possível que a idade da menarca seja imprecisa, além de não poder ser considerada como conclusão da maturação reprodutiva (Motta, 1994; Tanner, 1962; Stevens-Simon et al., 1986). A baixa idade ginecológica – menor ou igual a dois anos – poderia estar relacionada a útero incapaz de levar a gestação a termo – supostamente porque teria menos tempo de exposição aos efeitos dos hormônios ovarianos antes da gravidez –, estando menos desenvolvida a musculatura uterina, o que ocasionaria a alta percentagem de apresentação pélvica nestas pacientes (Zlatnik, 1971). A iniciação das relações sexuais entre os jovens varia de um país para outro de acordo com influências culturais e sociais. Em geral, os homens têm realizado o primeiro ato sexual mais cedo que as mulheres e mostram maior percentagem de relações sexuais antes do matrimônio (BEMFAM, 1989-90). Neste sentido, a pesquisa da BEMFAM entre jovens de 15 a 24 anos observou que a idade média para a primeira relação sexual das mulheres no Rio de Janeiro e Recife foi de 16,8 anos e em Curitiba, 17,2; por sua vez, entre os homens foi de 15 anos no Rio e Recife e 15,4 em Curitiba. McDevitt et al. (1996) também têm evidenciado que os cuidados exigidos por um recém-nascido acabam por obstaculizar as atividades escolares das adolescentes, já que estas mães não conseguem assistir às aulas e abandonam a escola precocemente, atrasando seu desenvolvimento escolar. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde -1996 (PNDS-96), realizada pela BEMFAM com adolescentes de 15 a 19 anos, encontrou que, entre as jovens que ficaram grávidas alguma vez, 54% delas não tinham instrução nenhuma e 6 % possuíam de 9 a 11 anos de estudo, indicando uma relação inversa entre nível de escolaridade e gravidez em adolescentes. Uma análise efetuada pela Fundação Municipal de Saúde de Niterói, com base nas declarações de mães de nascidos vivos no ano de 1994, mostrou que 2,5% do total das mulheres que deram à luz nesse município não possuem nenhum tipo de instrução e 41,5% não completaram o primeiro grau. Entretanto, desconhecem-se informações de escolaridade referentes às mulheres com menos de 20 anos. Os filhos de mães adolescentes sofrem prejuízos intelectuais, sociais e educativos. Além do que, ficam mais expostos a doenças, traumatismos e abusos (Lopez, G. et al., 1992). Por esses motivos, podem apresentar mais tarde uma série de complicações, como desnutrição e maior freqüência de doenças infecciosas, as quais podem provocar retardos no desenvolvimento normal de uma criança (Henriques, 1993). Ainda de acordo com Henriques (1993), a gravidez na adolescência provoca gastos elevados para a sociedade, já que, por um lado, o número de leitos hospitalares usados pelas adolescentes é alto em virtude de tratamentos relacionados com a gestação e, sobretudo, para resolver seqüelas do aborto ilegítimo; por outro lado, diminui a produtividade econômica feminina. Além do mais, o Alan Guttmacher Institute assinala que as adolescentes que levam a termo a gestação impõem à sociedade custos a longo prazo com a manutenção de milhões de crianças nascidas sem estrutura familiar de apoio. A World Health Organization (WHO, 1994) estima que 20 milhões de abortos ocorrem a cada ano no mundo inteiro; 70 mil mulheres morrem anualmente como resultado das complicações desta prática, dentre as quais, as mais freqüentes incluem: hemorragia uterina, infecção pélvica, lesões cervicais do colo e perfurações uterinas. Na maioria dos países latino-americanos o aborto é ilegal, e a população feminina que não deseja levar adiante a gestação recorre várias vezes a este procedimento de forma perigosa, utilizando para tal instrumentos como canetas, agulhas de tricô etc., além dos abortos cirúrgicos. Informações freqüentes dão conta da utilização de uma prostaglandina sintética que se encontra disponível no mercado e que é ingerido pelas adolescentes com a finalidade de interromper a gestação indesejada (Cavasin, 1994). Neste sentido, 23% do total de internações hospitalares que aconteceram no Brasil em 1993 decorreram de complicações na gestação, parto e puerpério, ocupando o primeiro lugar na proporção de internações por causa (Anuário Estatístico do Brasil, 1994, DATASUS). Em decorrência da falta de estatísticas confiáveis quanto ao tema do aborto, torna-se difícil estimar o número de gestações na adolescência, embora se observe, por meio de dados informais, que a clientela jovem tem crescido nas clínicas de aborto nos últimos anos (Cavasin, 1994). A obtenção de informações precisas acerca de um setor do comportamento humano considerado ilícito é tarefa difícil, de modo que os pesquisadores precisam reunir dados de fontes variadas, a fim de elaborar um quadro mais realista e completo (The Alan Guttmacher Institute, 1994). Os fatores que levam à opção pela interrupção da gravidez variam entre as distintas classes sociais; assim, as mulheres com melhor nível social recorrem ao aborto porque pretendem terminar seus estudos, arranjar emprego e realizar-se pessoal e/ou profissionalmente antes de se tornarem mães. No entanto, as mulheres de baixo nível social decidem pelo aborto em função da vida que levam, ou seja, em vista do fracasso ou incerteza da relação marital ou por dificuldades econômicas. Entre as adolescentes, a decisão de interromper a gravidez deve-se mais, de um lado, ao temor de rejeição por parte dos familiares e da sociedade e, de outro, pelo desejo de alcançar certo nível de realização pessoal antes de ter filho (The Alan Guttmacher, 1994). No que se refere à atenção médica durante a gestação, segundo Bettiol et al. (1992) e Wiemann et al. (1997), as jovens tendem a receber atenção médica deficiente durante a gravidez por pertencerem na sua maioria a classes sociais menos favorecidas, tendo menor acesso ao pré-natal e à internação privada, dando à luz, na maioria das vezes, em hospitais públicos e caritativos. a) Características demográficas Na América Latina e no Caribe existem 96 milhões de jovens entre 10 e 19 anos, correspondendo a 20% do total da população (Corona, E. 1991). O Brasil tem 32 milhões de adolescentes, correspondendo a 22% do total dos habitantes, e Niterói conta com 75 mil menores de 20 anos, representando 17% da população total (IBGE, 1991). Os adolescentes estão igualmente distribuídos segundo o sexo e o grupo de idade, observando-se a tendência de concentração de jovens nas áreas urbanas; de fato, 85% do total de adolescentes latino-americanos moram nas capitais (Henriques, 1993); mais de 70%, nas grandes cidades do Brasil (Maddaleno, 1995); e 100% dos adolescentes que residem em Niterói são considerados urbanos (Censo Demográfico, 1991). De acordo com Maddaleno (1995), o processo de urbanização é um dos melhores indicadores indiretos para estimar a evolução da fecundidade nas adolescentes. Com base nisso, pode-se concluir que apresentam menor fecundidade as mulheres que moram nas grandes cidades e gozam dos benefícios que a área urbana pode oferecer – tais como: maior disponibilidade de serviços de saúde e de educação, maior possibilidade de trabalho remunerado, casamento tardio etc. –, o que não ocorre com aquelas que vivem na área rural. b) Fecundidade A taxa de fecundidade total (TFT) – ou seja, o número médio de filhos que uma mulher teria durante sua vida reprodutiva – pode ser utilizada para comparar os níveis de fecundidade de diferentes populações (Carvalho, JAM., 1994). A TFT vem sofrendo queda importante nos países da América Latina e do Caribe, e o Brasil não escapa deste fenômeno. Recentemente, tem-se dado grande enfoque ao processo de declínio da fecundidade nesse país (BEMFAM, 1989-90; Oya, 1988). Até 1960, a TFT apresentava-se estável (6,2 filhos por mulher); nas décadas de 1960 a 1970 constatou-se leve declínio da fecundidade nas regiões Sudeste e Sul do Brasil. Já na década de 1970, a queda da fecundidade atingiu todas as regiões do Brasil em ritmo mais acentuado (24,5% de declínio), passando a TFT de 5,8, em 1970, para 4,4 filhos por mulher, em 1980. Na década de 1980, a queda atingiu percentual de 38,6%, passando a TFT para 2,7; finalmente, entre 1990 e 1996, a diminuição representou um percentual de 7,4%, sendo a TFT de 2,5 filhos por mulher, segundo a PNDS-1996 (Gráfico 1). Gráfico 1 Taxa de fecundidade total. Brasil, Região Sudeste e Estado do Rio de Janeiro – 1940-96 Tomando em conta as Taxas Específicas de Fecundidade do Brasil (TEF) por grupo etário, observa-se declínio da fecundidade em todas as faixas etárias de mulheres em idade fértil, com exceção das jovens pertencentes ao grupo de 15 a 19 anos, fenômeno também constatado pelas pesquisas da BEMFAM de 1991 e 1996 (Gráfico 2). Gráfico 2 Taxas específicas de fecundidade. Brasil – 1980 - 1996 Quando se comparam as TEF segundo as diferentes faixas etárias desde 1980 até 1996, pode-se observar incremento da fecundidade a um ritmo de 16,4% no grupo de 15 a 19 anos no qüinqüênio de 1980-1985, aumentando de 61 para 71 nascimentos por mil mulheres. De 1985 a 1990 apresentou-se leve aumento de 1,4% (71 para 72 nascimentos por mil mulheres), acentuando-se posteriormente, entre 1990 e 1996 (19,4%), chegando a TEF, neste último ano, a 86 nascimentos por mil mulheres entre as jovens. No entanto, ocorreu declínio da fecundidade nas demais faixas etárias, em particular nos grupos de 25-29 e 30-34 anos, como demonstra o Gráfico 3. Gráfico 3 Percentual de mudanças da TEF. Brasil – 1980-1996 Existem várias hipóteses para explicar o aumento da fecundidade entre as adolescentes. A liberação dos costumes, o crescente processo de urbanização, transformações sociais – como o prolongamento do período de formação educacional –, a menor prevalência de métodos anticonceptivos e, ainda, processos biológicos – menarca cada vez mais cedo – que aumentam o período fértil da mulher desde idades precoces seriam fatores que contribuiriam para esse fenômeno (BEMFAM, 1991). Entre estes, está a proporção de mulheres casadas e/ou em união, porque a formação de famílias, sejam elas legais ou consensuais, expõem a mulher ao risco de engravidar. Populações em que a idade do casamento é precoce costumam iniciar o processo reprodutivo ainda muito jovens e apresentar alta fecundidade (BEMFAM, 1996). Neste sentido, a idade ao casar é fator expressivo para o conhecimento dos níveis de fecundidade. A PNDS (1996) revelou que a faixa etária mediana ao casar está em torno dos 21 anos para todo o Brasil, com diferenças segundo a residência e região. Desse modo, as mulheres rurais casam, em média, 1,1 anos mais cedo do que as residentes urbanas (20,2 e 21,3 respectivamente); entre as regiões, o estado do Rio de Janeiro apresentou a mais alta média de idade (22,4 anos), enquanto o Norte e Centro-Oeste, a mais baixa (19,9 anos). A idade do casamento também está influenciada pelo nível de escolaridade; as mulheres sem nenhuma instrução contraem matrimônio com idade mediana de 18,8, enquanto as que contam com 9 a 11 anos de estudo apresentam mediana de 23,1 anos (BEMFAM, 1996). Outros fatores determinantes nas taxas de fecundidade são a amenorréia pós-parto e a abstinência sexual, que afetam o espaçamento da reprodução em ausência de contracepção. A abstinência sexual prolongada influi diretamente na fecundidade, ao passo que a amamentação pode suspender a ovulação e a menstruação por mecanismos mais complexos, impossibilitando a gestação (BEMFAM, 1996). A prevalência do aborto induzido é outro item ligado às taxas de fecundidade. O aborto é considerado ilegal no Brasil, exceto nos casos em que a gravidez é produto de estupro ou quando existe risco de vida para a mãe. Desde o ponto de vista dos determinantes próximos da fecundidade, o interesse reside em conhecer a freqüência de abortos dentro do casamento; entretanto, é possível que os abortos sejam em número maior entre mulheres jovens e não casadas. É importante considerar a dificuldade de obtenção dos dados relativos a esta variável (BEMFAM, 1991). Atualmente existem fortes evidências de que o controle da fecundidade ocorre principalmente pelo uso generalizado de métodos anticoncepcionais modernos (SEADE, 1994; Oya, 1988; Arruda, 1986; BEMFAM, 1996). O uso dos anticoncepcionais está intimamente relacionado ao grau de instrução da mulher. Neste sentido, as mais instruídas têm maior conhecimento a respeito dos métodos anticonceptivos e podem eleger os mais eficazes (SEADE, 1994; Berquó et al., 1985; McDevitt et al., 1996). c) Anticoncepção Dado que é importante o papel da anticoncepção como determinante dos níveis de fecundidade, torna-se da maior relevância fazer um levantamento da prevalência do uso de meios anticoncepcionais, dos métodos utilizados, de quem os utiliza, onde são obtidos os anticonceptivos etc., de modo a fornecer mais subsídios ao Ministério da Saúde para orientar a ação dentro de sua concepção de planejamento familiar como parte integrante da saúde global da mulher (Oya,1988). Na tentativa de avaliar o que está acontecendo com a anticoncepção no Brasil – em especial, em mulheres adolescentes – foram analisadas duas pesquisas efetuadas pela BEMFAM, com a intenção de comparar os dados através do tempo. A primeira a ser realizada foi a Pesquisa Nacional de Saúde, Mortalidade Infantil e Planejamento Familiar (PNSMIPF), em 1986, e a segunda, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), durante o ano de 1996. Através dos dez anos que separam uma pesquisa da outra, verifica-se que a maioria das mulheres entrevistadas – 99,0%, em 1986, e 99,6%, em 1996 – conhece de certa forma algum tipo de método anticonceptivo. A Tabela 1 mostra variáveis mais marcantes, como o uso atual segundo método e residência. No tocante às mulheres casadas ou unidas consensualmente que estão usando métodos modernos foi evidenciado que, em 1996, cerca de 40,1% encontravam-se esterilizadas, 20,7% utilizavam pílulas e 4,4% recorriam aos preservativos; estes valores, quando comparados aos dados de 1986 (27,2%, 25,0% e 1,6%, respectivamente) indicam claramente que a pílula perde espaço para a esterilização feminina, com aumento de 13 pontos percentuais a favor da esterilização e diminuição de 4 pontos percentuais para a pílula. Esta prevalência da esterilização feminina no Brasil conforma um perfil diferenciado deste país com relação a outros de terceiro-mundo (BEMFAM, 1996). Tabela 1 Comparação do percentual de uso de anticoncepcionais segundo características selecionadas. Brasil – PNSMIPF 1986 - PNDS 1996 PNSMIPF 86* PNDS 96** Usando Esterilização Pílula Condom Outros1 Não usando 65,3 27,2 25,0 1,6 11.5 34,7 76,7 40,1 20,7 4,4 11,5 23,3 Residência Urbana Rural 68,3 57,2 78,7 69,2 * Pesquisa Nacional de Saúde, Mortalidade Infantil e Planejamento Familiar, 1986 (PNSMIPF) ** Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 1996 (PNDS) 1 Injeções, DIU, coito interrompido e métodos vaginais Fonte: BEMFAM, 1996. O incremento do uso dos métodos anticoncepcionais varia de acordo com a área de moradia das mulheres; neste sentido, o aumento na zona urbana foi de 16% em 10 anos, passando de 68,3%, em 1986, para 78,7%, em 1996. Na área rural, este acréscimo foi de 21% (de 57,2%, em 1986, para 69,2%, em 1996). Isto significa que as mulheres urbanas continuam usando anticonceptivos em maior percentagem do que as das zonas rurais, apesar de haver subido proporcionalmente esse uso na zona rural mais que na urbana (BEMFAM, 1996). No que diz respeito ao uso de contraceptivos pelas adolescentes das áreas rurais não se tem informações que permitam a comparação com as jovens das cidades; todavia, supõe-se que deva seguir o mesmo perfil de todas as mulheres, com o agravante da falta de orientação e do acesso deficiente aos serviços de planejamento familiar dirigidos especificamente a este grupo etário. Em relação à prevalência de anticonceptivos por idade, pode-se apreciar na Tabela 2 e no Gráfico 4 que a distribuição por faixas etárias para o ano de 1986, Tabela 2. percentual de uso de anticoncepcionais segundo grupo etário e escolaridade. Brasil – PNSMIPF 1986 - PNDS 1996 PNSMIPF 86* PNDS 96** Uso por grupo etário 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 Total Condom 1,6 1,0 2,2 2,2 1,3 1,3 --- 1,6 Esterilização 1,1 5,5 19,5 36,5 42,9 38,4 --- 27,2 Pílula 41,3 36,5 35,6 21,8 13,0 11,0 --- 25,0 Total 47,7 52,1 67,5 73,5 69,0 66,3 --- 65,3 Condom 6,4 5,0 5,4 5,0 3,3 3,6 3,2 4,4 Esterilização 0,4 11,4 26,9 42,7 55,1 58,3 51,5 40,1 Pílula 36,1 39,5 32,9 23,2 12,4 7,8 3,8 20,7 Total 54,1 66,0 77,6 84,3 83,2 79,1 68,6 76,7 Anos de educação Nenhum 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 e mais 0,8 1,0 1,7 2,2 --- 23,0 26,3 30,3 27,3 --- 14,1 21,2 25,6 30,1 --- 47,3 58,5 70,1 72,4 ---- 2,2 3,6 5,1 6,0 8,8 45,7 40,4 36,9 38,8 35,7 7,2 20,9 27,3 23,0 19,4 64,1 75,0 80,1 83,1 85,7 * Pesquisa Nacional de Saúde, Mortalidade Infantil e Planejamento Familiar,1986 (PNSMIPF) ** Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 1996 (PNDS) Fonte: BEMFAM, 1996. Revela que as proporções das mulheres usuárias de métodos anticonceptivos variavam com a idade, aumentando do mínimo de 47,7%, no grupo de 15 a 19 anos, até o máximo de 73,5%, na faixa etária de 30 a 34, para depois diminuir no grupo de idade de 40 a 44 para 66,3%. Esta mesma performance foi observada na pesquisa de 1996, em que o mínimo foi de 54,1%, no grupo etário de 15 a 19 anos, e o máximo de 84,3%, na faixa de 30 a 34 anos, caindo posteriormente até 68,6% no grupo de 45 a 49 anos. Gráfico 4 Distribuição percentual do uso de métodos anticonceptivos segundo grupo etário. Brasil – 1986-1996 Este comportamento é compatível com o ciclo reprodutivo da mulher, com o menor controle da fecundidade ou a menor necessidade de fazê-lo nas idades extremas do período fértil, estando o pico de usuárias de métodos anticonceptivos nas idades de maior potencial reprodutivo (SEADE, 1994). De fato, é provável que alta proporção das mulheres mais jovens esteja grávida ou querendo engravidar, tenha menor acesso aos serviços ou pouca informação a respeito de uso dos contraceptivos e menor poder aquisitivo para a compra dos métodos. Já entre aquelas mais velhas, muitas já não são férteis ou recorreram à esterilização, dispensando a prática da anticoncepção. O tipo de método usado por todas as mulheres modifica-se com o avançar da idade. Assim, as mais jovens privilegiam o uso de métodos reversíveis e, a partir dos 30 anos, optam por métodos definitivos. O uso da pílula decresce à medida que a idade aumenta, ao passo que a esterilização percorre o caminho inverso, isto é, fica cada vez mais prevalente ao incrementar-se o grupo etário (SEADE, 1994). É interessante notar o aumento significativo do uso da camisinha na pesquisa de 1996 em relação à de 1986; o que se verifica em todas as faixas etárias – em especial, entre as mais jovens. A proporção de uso da camisinha nas adolescentes de 15 a 19 anos passou de 1,6%, em 1986, para 6,4%, em 1996, com incremento de quatro vezes. Para a faixa de 20 a 24 anos, no transcurso de dez anos, houve aumento de 1% para 5%. Nas demais faixas etárias, o uso da camisinha aumentou em percentuais menores (Gráfico 5) Gráfico 5 Distribuição percentual do uso da camisinha, segundo grupo etário. Brasil – 1986-1996 Este aumento no uso do preservativo parece estar mais ligado à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, sobretudo à da AIDS, do que ao controle da fecundidade (SEADE, 1994). O nível de instrução da mulher está estreitamente relacionado com a prevalência dos anticonceptivos: quanto maior a escolaridade, maior o uso de anticoncepcionais. Em ambas as pesquisas, o percentual de utilização dos métodos aumentou gradativamente conforme os anos de estudo da mulher. Comparando os percentuais da esterilização entre 1986 e 1996, nota-se incremento de quase 100% nas mulheres sem nenhuma instrução e de 42,1% entre mulheres com 9 e 11 anos de estudo (Tabela 2). Com relação à pílula, observa-se importante queda quanto ao seu uso entre as mulheres sem nenhuma instrução; com percentagem de uso de 14,1% no ano de 1986 e de 7,2% no ano de 1996. Essa mesma tendência de queda verificou-se entre as mulheres com 9 a 11 anos de estudo, com diminuição do uso de 30,1%, em 1986, para 23,0%, em 1996. Outro aspecto a destacar diz respeito à utilização crescente da camisinha segundo a escolaridade: o percentual de incremento é maior quanto mais elevado é o nível de escolaridade. Assim, observa-se que seu uso passa de 0,8% para 2,2% nas mulheres sem nenhuma instrução; no entanto, nas mulheres que tiveram de 9 a 11 anos de estudo, o aumento é de 2,2% para 6,0%. A análise das fontes que fornecem os métodos anticonceptivos, segundo a PNDS-96, classificou-as como originadas do setor público – hospital público, hospital conveniado ao SUS e centro/posto de saúde – e setor privado – clínica de planejamento familiar, hospital/clínica particular, consultório/médico particular, posto/agente comunitário e farmácia. O setor privado é o maior responsável pelo total de distribuição dos métodos, fornecendo a 54% das mulheres os métodos hormonais (pílula 90% e injeções 94%), assim como os preservativos. No entanto, é o setor público que responde pela maioria das esterilizações femininas: 71%, contra 27% do setor privado. As farmácias exercem papel importante na distribuição de métodos contraceptivos, em particular aqueles referidos aos hormonais. Neste sentido, as usuárias, sobretudo as adolescentes, acabam utilizando estes métodos sem exame médico prévio e não recebem boa orientação sobre as vantagens ou desvantagens dos mesmos, ocasionando descontinuidade em sua utilização. O uso dos anticonceptivos pode ser interrompido por diversos fatores. A pesquisa realizada pela BEMFAM, em 1996, observou que 43% do total das usuárias interrompiam o uso após 12 meses de adoção. Entre as mulheres que usavam métodos modernos, 5% interrompiam por falha do anticoncepcional e, em igual proporção, pelo desejo de engravidar. Entre as usuárias de métodos tradicionais, a descontinuidade por falha do método ocorreu em 35% dos casos, ficando como segunda causa para o abandono do anticonceptivo a busca de métodos mais eficazes (22%). A BEMFAM ressalta que é elevada a proporção de mulheres que abandona o uso dos métodos anticoncepcionais por falha dos mesmos, o que sugere falhas, antes que dos métodos propriamente, no seu uso. Considerando-se todos os anticoncepcionais, as principais razões para o uso descontínuo são: efeitos colaterais – sobretudo entre os hormonais –, desejo de engravidar, falha do método e mudança para outro de maior eficácia (BEMFAM, 1996). O conhecimento e o uso correto dos métodos anticonceptivos pelas adolescentes permitiriam que fossem evitadas as conseqüências da gravidez indesejada. Aspecto importante a ser levado em conta é o acesso aos métodos anticoncepcionais pela população jovem. Neste sentido, acesso efetivo implicaria o conhecimento das fontes de informação e oferta dos métodos por serviços de planejamento familiar, bem como a proximidade de uma ou mais fontes de serviços, a qualidade dos mesmos, os custos dos métodos e os aspectos culturais das usuárias (McDevitt et al., 1996). Comparando-se a prevalência do uso de métodos entre as mulheres casadas de 15 a 19 anos e os resultados obtidos nas pesquisas realizadas pela BEMFAM em 1986 e 1996 (Tabela 3), observa-se que aumentou de 47,7%, em 1986, para 54,1%, em 1996. Este acréscimo deveu-se mais aos métodos tradicionais – abstinência periódica e coito interrompido – que aos modernos, uma vez que, no transcurso de dez anos, os métodos modernos aumentaram quase três pontos percentuais (de 44,5% a 47,2%). No entanto, os métodos tradicionais, com o passar dos anos, foram sendo incrementados entre os adolescentes, passando de 3,2%, em 1986, para 6,9%, em 1996, possivelmente por falta de acesso aos métodos modernos, como a pílula. Tabela 3 Percentual de mulheres casadas de 15 a 19 anos usando contracepção por tipo de método anticoncepcional. Brasil – 1986 - 1996 1986 1996 Usando 47,7 54,1 Método tradicional 3,2 6,9 Método moderno 44,5 47,2 Pílula 41,3 36,1 DIU 0,5 1,2 Condom 1,6 6,4 Esterilização 1,1 0,4 Injeções 0,0 3,1 Não usando 52,3 45,9 Fonte: BEMFAM: PNSMIPF (1986) e PNDS (1996). A pílula continua sendo o anticoncepcional preferido pelas mulheres casadas de 15 a 19 anos de idade. A pesquisa da BEMFAM encontrou decréscimo em seu uso de 41,3%, em 1986, para 36,1%, em 1996, assim como aumento do uso de preservativo entre jovens casadas de 1,6%, em 1986, para 6,4%, em 1996, conforme Tabela 3. Estes dados estão de acordo com outras investigações realizadas por Henriques (1993), pela SEADE (1994) e por Arruda et al. (1996). Quando se confronta o uso de anticonceptivos entre as jovens casadas de 15 a 19 anos com as mulheres sexualmente ativas não casadas da mesma idade, encontra-se que tal prática é maior neste último grupo (66%), segundo a PNDS 96; porém, não existe diferença percentual importante entre ambos os grupos no tocante ao uso da pílula. Entretanto, a utilização do preservativo é mais usual entre as mulheres não unidas e ativas sexualmente (20%) que entre as jovens casadas (6%). Este fato pode estar relacionado, como mencionado anteriormente, à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis e AIDS, mais do que à utilização como meio de planejar o número de filhos (SEADE, 1994). Este aumento na prevalência do uso do condom já ocorria na Pesquisa sobre Saúde Reprodutiva e Sexualidade do Jovem (BEMFAM, 1989-90), na qual se encontrava que o percentual de uso da camisinha entre jovens de 15 a 19 anos não unidas e sexualmente ativas foi de 15% no Recife, 12% em Curitiba e 5% no Rio de Janeiro, preponderando o uso da pílula entre todos os métodos modernos: 48% das jovens no Recife, 57% em Curitiba e 66% no Rio de Janeiro. O uso dos métodos anticonceptivos varia segundo a etapa da adolescência e o grau de instrução; assim, é mais usado após decorrido muito tempo da iniciação sexual entre jovens de 15 a 19 anos e entre adolescentes com maior escolaridade (Maddaleno, 1995). Nesta perspectiva, a Tabela 4 demonstra – como resultado da pesquisa de 1980-90 da BEMFAM em três cidades brasileiras, com jovens de 15 a 24 anos – que se intensifica o uso dos anticoncepcionais conforme aumenta a idade das adolescentes. Também se verificou que, no concernente às mulheres com níveis superiores de escolaridade, as proporções de uso de métodos são maiores no Rio de Janeiro (50%), em Curitiba (40%) e em Recife (37%). As adolescentes com baixo grau de instrução fazem menos uso de anticonceptivos e são mais propensas a abandonar o uso dos métodos anticoncepcionais do que a mudar para outro; esta desistência ocorre principalmente por razões ligadas aos efeitos colaterais, o que não acontece com mulheres de maior idade, em que a causa para a descontinuidade do uso é a procura de método mais eficaz (BEMFAM, 91). Tabela 4 Percentagem de mulheres de 15 a 24 anos com experiência sexual, segundo idade e instrução. Rio de Janeiro, Curitiba e Recife – 1989-1990. Grupo de idade Rio de Janeiro Curitiba Recife < de 15 anos 18,0 16,7 10,8 15 a 17 anos 27,7 19,9 19,5 18 a 24 anos 42,6 37,8 31,0 Instrução Primário incompleto 15,6 * * 1o grau incompleto 26,5 18,9 14,9 1o grau completo/2o grau incompleto 23,5 18,3 18,8 2o grau completo / Universidade 50,0 39,7 36,7 * Menos de 25 casos. Fonte: BEMFAM: PSSRSJ (1989-1990). As causas que justificam o não uso dos anticonceptivos pelas adolescentes são: suposição de que não engravidariam, não previsão do momento da relação sexual, desconhecimento de como obter o anticoncepcional, falta de dinheiro e, por último, medo das críticas ou temor de que os pais descobrissem (Lopez et al., 1992). d) Freqüência da gravidez A previsão de alarmante ‘epidemia’ de adolescentes grávidas na década de 1960 não se confirmou, observando-se, ao contrário, tendência de queda, detectada de início nos Estados Unidos e, a seguir, em outros países desenvolvidos, uma vez que as taxas de nascimentos de filhos de adolescentes entre 18 a 19 anos e de mulheres jovens entre 20 a 24 anos declinaram de modo análogo e paralelo. Para as adolescentes mais novas, entre 14 e 17 anos, a taxa de fecundidade permaneceu praticamente estável neste mesmo período (Reis, 1998). A despeito destas evidências, a gravidez entre adolescentes, enquanto fenômeno humano superdeterminado e coletivo, passou a ser considerada pela Saúde Pública como "enfermidade", "doença" e "epidemia" (Reis, 1998). No início da década de 1980, 12,5% dos nascimentos ocorridos na América Latina e no Caribe corresponderam a mães menores de 20 anos. Existem diferenças nos diversos países segundo fatores socioculturais e reprodutivos. Em Cuba, esta percentagem correspondeu a 22,8%; no entanto, na Bolívia, que é o país com a mais elevada taxa de fecundidade da América Latina, correspondeu a 10,6% das mulheres adolescentes (Lopez, A. et al., 1989). No Brasil, a proporção de partos neste grupo etário aumentou de 13,3% para 17,3%, de 1980 a 1992, segundo os estudos da Fundação SEADE (1994). Este incremento de grávidas adolescentes confirmou-se com a PNDS-96, realizada pela BEMFAM, em que se verificou que 18% das jovens brasileiras já tinham engravidado alguma vez, em proporção mais elevada na zona rural (20,1%) do que na urbana (13,0%). A proporção mais alta ocorreu na região Norte e a mais baixa no Centro-Leste, conforme mostra o Gráfico 6. Gráfico 6 Gravidez na adolescência por residência e região. Brasil – 1996 De acordo com a Fundação Municipal de Saúde, a situação de Niterói é semelhante à do Rio de Janeiro, verificando-se 17,5% de gestações em adolescentes durante o ano 1994. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 1995) atribuiu o incremento no número de filhos de mulheres menores de 20 anos ao fato de existir mudança no comportamento sexual entre os adolescentes, a qual "se difunde mais rapidamente entre eles, que o conhecimento dos efeitos negativos biológicos e psicológicos que traz uma gravidez na adolescência". e) Complicações da gestação Varias investigações têm mostrado que, em virtude de maiores intercorrências obstétricas apresentadas nesta faixa etária, a gravidez na adolescência é tida como de alto risco quando comparada à de outras idades. Todavia, diferentes estudos vêm demostrando que essas complicações estão mais associadas à pobreza e à atenção deficiente que se oferece às adolescentes do que com suas características biológicas. As intercorrências durante a gestação são maiores para as mães que cursam a etapa precoce da adolescência em razão de não receberem atenção pré-natal, assim como por ser mais difícil o diagnóstico de gravidez nestas pacientes (Givens et al., 1994; Ali et al., 1997; Wiemann et al., 1997). As principais complicações que ocorrem são: prematuridade e baixo peso do bebê ao nascer, toxemia, infecção urinária, anemia, hemorragias, desproporção céfalo-pélvica, retardo do crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, resultando em elevado número de cesáreas (Cavasin, 1994; Unfer et al., 1995). O peso ao nascer foi proposto pela OMS como um dos indicadores mais importantes para atingir a meta "Saúde para todos no ano 2000", existindo estreita relação entre baixo peso, morte infantil, prematuridade e qualidade da atenção pré-natal (McDevitt et al., 1996). A idade da mãe na época do parto é um dos fatores relevantes para gerar nascidos vivos de baixo peso (menos de 2.500g). Assim sendo, mulheres dos grupos extremos da vida reprodutiva (abaixo de 20 anos e acima de 40) têm maiores possibilidades de gerar recém-nascidos de baixo peso, os quais vão incidir diretamente nas elevadas taxas de mortalidade infantil e perinatal (Unfer et al., 1995; Fowler, 1995; Fraser et al., 1995; Victora et al., 1988; Sawchuk et al., 1997). Alguns autores, no entanto, não encontraram diferenças de peso que estejam associadas à idade materna (Zuckerman et al., 1983; Ncayiyana & Tertaar, 1989). Segundo esses estudos, a idade precoce por si só não seria suficiente para predizer o risco de baixo peso e/ou prematuridade, se houvesse bom controle dos fatores sociais e dos problemas de saúde da população adolescente. Outros pesquisadores, como Zlatnik & Burmeister (1971) e Erkan et al. (1971), afirmaram que a incidência de recém-nascidos de baixo peso de mães adolescentes estaria relacionada com a idade ginecológica, ou seja, o maior número destes casos se apresentaria em jovens com idade ginecológica baixa – menor ou igual a dois anos. Os elevados índices de baixo peso ao nascer estariam ligados às seguintes variáveis: escasso ganho de peso pela mãe; baixo peso e pequena estatura da gestante; abuso de substâncias tóxicas – tabaco, álcool e drogas –; período intergestacional menor que dois anos; multiparidade; maior número de abortos; e, por fim, condições sociais desfavoráveis (Maddaleno, 1995; Zuckerman et al., 1983; Wiemann et al., 1997). Estudo feito em Pelotas, no Rio Grande do Sul, durante o ano de 1982, revelou 12,4% de incidência de baixo peso em recém-nascidos de mães adolescentes (Victora et al., 1989). O município do Rio de Janeiro apresentou 16% de recém-nascidos de baixo peso na primeira etapa da adolescência e 11% na segunda (SINASC. SMS/RJ, 1993). Os dados fornecidos pela Fundação Municipal de Saúde de Niterói (1994) mostraram a percentagem de 11,2% em menores de 20 anos. A prematuridade – definida por gestações com duração menor que 37 semanas – ocorre com maior freqüência nos filhos de mães adolescentes (Jorge et al., 1992). Se a gravidez termina entre 37 a 41 semanas, o recém-nascido é considerado a termo; passando de 42 semanas, é classificado como pós-termo. Segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), o município de Rio de Janeiro apresentou, no ano de 1993, 15% de partos prematuros em adolescentes de 10 a 14 anos e 8% na faixa etária de 15 a 19 anos. Sarinho et al. (1995), entretanto, não encontraram maior freqüência de prematuridade em recém-nascidos de mães adolescentes em pesquisa realizada na Maternidade do Hospital das Clínicas de Pernambuco. A existência de fatores infecciosos nas grávidas desencadeia o trabalho de parto prematuro. O maior número destes partos entre adolescentes poderia ser explicado pelo fato de: as adolescentes sexualmente ativas estarem mais sujeitas a adquirir doenças de transmissão sexual, bem como infecções urinárias sintomáticas ou assintomáticas (Maddaleno, 1995). Fatores que igualmente provocam nascimentos prematuros entre as jovens podem estar ligados ao uso de substancias tóxicas – cigarro, álcool e drogas ilícitas; ao estresse materno; à diminuição da progesterona e baixa estimulação folicular pelo hormônio folículo-estimulante, que ocorre nos primeiros ciclos menstruais da mulher jovem (Silver et al., 1995). Diversos autores afirmam ainda que a prematuridade tem sua razão de ser no desenvolvimento uterino incompleto da adolescente – incapaz de aumentar o seu volume durante o último trimestre da gestação – e em insuficiência placentária causada pela imatura vascularização uterina (Rodrigues et al., 1993). Outro fator a ser ponderado é o tipo de parto executado. De acordo com a OMS, o ideal do percentual de cesáreas não deveria ultrapassar 15% do total de partos ocorridos em uma maternidade, e sua realização deveria ser indicada quando há perigo de vida da mãe, do filho ou de ambos, porque as cesáreas apresentam riscos inerentes ao ato cirúrgico, além de implicar maior tempo de recuperação para a puérpera. Em 1996, o Brasil foi o líder mundial na prática do parto cesariano (36,4%) quando comparado com outros países do primeiro mundo, como Estados Unidos (24,7%), Canadá (19,5%) e França (10,9%). Elevados índices de partos cirúrgicos constituem um problema de Saúde Pública que deveria preocupar desde as autoridades sanitárias até os médicos e as pacientes (Conselho Federal de Medicina, 1997; Parrish et al., 1992) Muitos são os trabalhos na literatura mundial que afirmam maior incidência de cesáreas entre adolescentes. No entanto, Bettiol et al. (1992) e Maia Filho et al. (1995) afirmam que a ocorrência de operações cesarianas em mães adolescentes não difere, de modo geral, do resto da população feminina; além disso, o critério de risco obstétrico que indica a cesárea em adolescente vem mudando nos últimos tempos. Estudo realizado nos Estados Unidos por Albers et al. (1995) encontrou 11,6% de cesáreas em menores de 20 anos, contra 15,9% entre 20 e 29 anos e 28,3% para as maiores de 30 anos. Dados relativos ao Brasil demonstraram que, entre mulheres de 15 a 19 anos, 29% dos partos foram por cesariana, e que esta percentagem foi de 31% para gestantes de 20 a 24 anos(BEMFAM, 1989-90). Os dados da PNDS-96 revelaram que, para as menores de 20 anos, o percentual de cesarianas foi de 24%; para as de 20 a 34 anos, foi de 39%; igual proporção foi verificada para as maiores de 35 anos (BEMFAM, 1996). Pesquisa feita em Pernambuco (Sarinho et al., 1995) observaram 39,9% cesáreas em adolescentes e 41,5% em mulheres adultas. No município do Rio de Janeiro, ocorreram 25% de partos operatórios na faixa etária de 10 a 19 anos (SINASC, SMS-RJ, 1993). A elevada quantidade de cesarianas feitas nas maternidades do Brasil está possivelmente associada à prática comum nesse momento operatório, que é a ligadura bilateral das trompas uterinas. Este meio de anticoncepção definitiva é adotado por grande parte das mulheres brasileiras, em particular, as nordestinas. Pode-se também expor uma série de mitos e de fatores socioculturais que levam os médicos e a própria mulher à opção pela cesariana. No entanto, entre as adolescentes, sugere-se que estas cirurgias, provavelmente desnecessárias, são programadas com antecedência (BEMFAM, 1996). A incidência da cesariana mostra correlação positiva com outras variáveis como: maior idade da mãe; maior número de anos de estudo da mulher, e, finalmente, o local de realização do parto, em hospitais ou maternidades particulares (BEMFAM, 1989-90). Dentre outras complicações, o estado nutricional e o hábito alimentar da adolescente grávida têm sido apontados como importantes fatores de risco nessa fase, podendo ser controlados durante o pré-natal. Existem dúvidas acerca do ganho do peso ideal da adolescente, devendo-se considerar fatores como: idade ginecológica, idade cronológica e peso pré-gestacional (Vítolo et al., 1996). O Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos recomendou as seguintes taxas de ganho de peso para o segundo e terceiro trimestres da gestação: mãe com baixo peso (386 a 588g/semana), a eutrófica (361 a 529g/semana) e a gestante com sobrepeso (218 a 386g/semana) (Vítolo et al., 1996). Entretanto, Rees e col. (1992) mostraram que gestantes adolescentes, independente do peso pré-gravídico, com taxa de ganho de peso de 588g/semana a partir do segundo trimestre, tiveram recém-nascidos de termo com peso adequado. A toxemia é considerada outra complicação durante a gravidez, o parto e o puerpério. Em estudo realizado com 349 mulheres, no ano de 1986, em um Serviço de Obstetrícia da Grande São Paulo, Lopes et al. (1989) encontraram que a toxemia foi a patologia mais diagnosticada no tratamento ambulatorial das gestantes, sendo maior a incidência nas adultas (38,3%) do que nas adolescentes (19,9%), podendo-se aventar, como causa coadjuvante, a baixa concentração de consultas no pré-natal. Outras complicações descritas nessa pesquisa foram: ameaça de parto prematuro entre as adolescentes (49,4%) e hemorragias durante o parto (78,1%). Pal Anita & Randhawa Indira (1997) realizaram estudo com adolescentes grávidas no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Indira Gandhi Medical College, Shimila, observando que 27,5% apresentaram anemia, 27,5%, retardo de crescimento uterino e 15%, hipertensão arterial. Zuckerman et al. (1983) têm mostrado também que a desproporção céfalo-pélvica ocorre especialmente nas jovens que cursam a primeira etapa da adolescência, pois estas não desenvolveram completamente sua pelve, dificultando a passagem da cabeça da criança no momento do parto. f) Pré-natal O objetivo do controle pré-natal é proteger e recuperar a saúde da gestante e a do filho. Neste sentido, as adolescentes – em particular, as dos últimos anos desse período de desenvolvimento – não teriam problemas maiores do que as mães mais velhas (Mahfouz et al., 1995; Maia Filho et al., 1995). É comum que as adolescentes consultem um médico por sintomas múltiplos e banais. A suspeita de gravidez nas adolescentes deve estar presente em toda consulta médica e, para confirmar a gestação, é preciso dispor de provas de laboratório, tais como teste de gravidez ou ultra-sonografia; da mesma forma, a anamnese sexual e o registro dos ciclos menstruais devem ser incluídos na história clínica. Segundo Silber et al. (1995), o motivo da consulta das adolescentes ao médico reside na amenorréia (falta de menstruação), congestão mamária e/ou náusea matinal. Em geral, as adolescentes negam a possibilidade de gestação, que é, entretanto, percebida com maior freqüência nas adolescentes da primeira etapa – 10 a 14 anos. A importância do diagnóstico precoce de gravidez nas adolescentes deve-se a dois motivos: o primeiro, no caso de a gestação ser levada a termo, pois quanto mais cedo se prestar atenção pré-natal, menores serão as complicações maternas e as do recém-nascido; o segundo, a possibilidade do aborto, uma vez que quanto mais rápido for realizado este ato cirúrgico, mais baixas serão a morbidade e a mortalidade a ele associadas (Lopez et al., 1995). Deve-se rastrear, da mesma forma, os transtornos mais freqüentes ligados à gestação nas adolescentes, como: anemia, toxemia, doenças sexualmente transmissíveis, infecções urinárias e hipertensão. Além da preocupação com essas complicações, é preciso aproveitar a educação sexual nas salas de pré-natal de modo específico no que diz respeito à anticoncepção (Maddaleno, 1995). Lopez, G. et al. e Bettiol et al. (1992) consideram que se deve oferecer atenção ótima de controle pré-natal às jovens – em particular, quanto ao aspecto psicológico –, incluindo serviços integrais e interdisciplinares, que têm, além de menor custo, maior efeito e eficácia. O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) recomenda ao menos seis visitas no transcorrer da gestação. No entanto, as Normas de Atenção à Saúde do Adolescente preconizam "que as adolescentes portadoras de um ou mais fatores de risco devem ter avaliações quinzenais até a 36a semana e, a seguir, semanais até o parto". De acordo com a pesquisa da BEMFAM (1989-90), 90% das mulheres entrevistadas entre 15 e 24 anos no Rio de Janeiro, Curitiba e Recife fizeram controle pré-natal e mais de 70% delas iniciaram a monitorização no primeiro trimestre da gravidez. Dados últimos da PNDS-96 relatam que 78% das adolescentes brasileiras e 83% das gestantes entre 20 a 34 anos realizaram controle pré-natal com médico. As mulheres urbanas freqüentaram mais os serviços de pré-natal (88%) que as rurais (61%), talvez em função de maior oferta de serviços. As regiões Norte e Nordeste têm proporções elevadas de ausência de controle pré-natal (17 e 25%, respectivamente) como mostra o Gráfico 7. Gráfico 7 Percentual de atendimento pré-natal, segundo idade, residência e região. Brasil – 1996 g) Mortalidade Materna A taxa de mortalidade materna é indicador de saúde que possibilita avaliar a qualidade da assistência médica prestada às mulheres durante a gravidez, o parto e o puerpério, representando medida indireta de más condições socioeconômicas. O informe The Progress of Nations 1996 (Progresso das Nações), da UNICEF, reconhece que a mortalidade materna é subestimada em cerca de 20% por deficiência no registro de mortes de mulheres, em particular, nos anos da adolescência. Segundo a OMS, em todas as regiões da América Latina e do Caribe, "as complicações relacionadas com a gravidez, e sobretudo com o aborto induzido (infecções, metrorragias, dano cérvico-uterino e perfuração uterina), estão entre as principais causas de morte entre as mulheres". As maiores taxas ocorrem no Haiti, com mil mortes por 100 mil nascidos vivos, e as menores, no Canadá, com 6 por 100 mil nascidos vivos. As taxas no Brasil correspondem a 220 mortes por cem mil nascidos vivos (Rev. Mujer y Salud, 1996; Who, 1994; Silver, 1995). Nos últimos anos houve importantes mudanças nos padrões de mortalidade das adolescentes latino-americanas, com diminuição relativa dos óbitos por causas infecciosas e incremento relativo do número de mortes por causas relacionadas à maternidade (Henriques, 1993). Ao se levar em conta o tamanho da população do Brasil, nota-se que a taxa de Mortalidade Materna é 30% maior entre as adolescentes do que entre as mulheres de 20 a 29 anos, porém é mais baixa do que entre as mulheres com mais de 30 anos. As complicações durante a gestação, o parto e o puerpério ocuparam o sétimo lugar entre as dez principais causas de óbito que aconteceram com adolescentes brasileiras, representando 5% do total dos óbitos, conforme mostra o Gráfico 8. Pode-se observar também que as causas externas – mortes violentas por acidentes, suicídios e homicídios – representaram 38% do total de mortes entre as adolescentes. Gráfico 8 Percentual de óbitos femininos, por grupos de idade, segundo as causas da morte. Brasil – 1990 h) Mortalidade Infantil A mortalidade infantil é tida como eficiente indicador das condições de vida e de saúde de uma população, já que expressa o risco de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de vida (Victora, 1989). Na maioria dos países (Gráfico 9), a Taxa de Mortalidade Infantil de mães adolescentes é mais elevada em relação aos outros grupos de idade. Ainda não se sabe com certeza se essa diferença existe em virtude de fatores biológicos relacionados com a idade materna ou a fatores sociais que em geral acompanham de modo desfavorável esta situação (Motta, 1994; McDevitt et al.,1996). Gráfico 9 Taxa de Mortalidade Infantil na América Latina e no Caribe, segundo idade da mulher. 1996 No Brasil, segundo a PNDS 96, a Taxa de Mortalidade Infantil é maior nas idades extremas da vida reprodutiva das mulheres. Entre as adolescentes, corresponde a 57 por mil nascidos vivos e a 64 por mil entre mulheres de 40 a 49 anos. Nas outras idades intermediárias, as taxas são 44 e 51 por mil nascidos vivos em mulheres de 20 a 29 e 30 a 39 anos, respectivamente, conforme mostra o Gráfico 10. Gráfico 10 Taxa de Mortalidade Infantil, segundo grupo etário. Brasil – 1996 É conhecida a existência de sub-registro de nascimentos, isto é, a omissão do registro civil do nascimento nos cartórios. Tal fenômeno acarreta distorções nas estimativas do coeficiente de mortalidade infantil e outras taxas (Mello Jorge et al., 1993, 1995). Os dados apresentados pela PNDS-96 comprovaram a tendência declinante da mortalidade infantil em praticamente todo o Brasil tanto na área rural como na urbana (Gráfico 11). Este declínio da mortalidade infantil deveu-se mais ao componente da mortalidade pós-neonatal1 que ao componente neonatal2. Gráfico 11 Evolução da mortalidade infantil por residência e região. Brasil – 1976-1996 i) Educação sexual A educação é um dos instrumentos utilizados pelas sociedades para transmitir seus valores – entre os quais se encontram aqueles concernentes ao comportamento sexual – para que a adolescente tenha a oportunidade de desenvolver plenamente sua sexualidade. É fundamental que se transmita educação sexual desde a infância, quando ocorrem as primeiras experiências e, em particular, na adolescência – fase em que a maioria dos jovens mantêm as primeiras relações sexuais – com o objetivo de evitar problemas emocionais, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejável (BEMFAM, 1989-90). Os estudos feitos neste sentido revelaram que a educação sexual oferecida às menores é precária e se dá na última etapa desta fase da vida, às vezes quando a adolescente já se encontra grávida, mas ainda despreparada para enfrentar a gestação e a responsabilidade de ter um filho (Lopez et al., 1992). Na pesquisa da BEMFAM sobre a Saúde Reprodutiva e Sexualidade do Jovem (1989-90) feita no Rio de Janeiro, Curitiba e Recife, observou-se que, em geral, é com os amigos que crianças e adolescentes aprendem as primeiras noções acerca do sexo; para os jovens do sexo masculino, a figura paterna aparece em segundo lugar e a influência das mães é pequena. Por sua vez, ressaltou-se que, para as jovens, a mãe tem importância significativa como pessoa que orienta e informa, mas a figura paterna praticamente não aparece, sendo superada pelas amigas ou amigos. Na orientação sexual, às vezes se dá maior ênfase aos temas puramente biológicos (DST, anticoncepção etc.) e não aos temas psicológicos, comportamentais e, em especial, aos conselhos pós-aborto para evitar seqüelas psicológicas. O papel dos profissionais de saúde é fundamental na educação sexual dos adolescentes para prevenir a gravidez. Estes educadores devem orientar abertamente e com vocabulário de entendimento fácil, evitando basear-se em experiências particulares ou transmitir informações tendenciosas ou preconceituosas, além de precisarem conhecer bem a adolescência e suas fases, bem como os hábitos sexuais da comunidade, a fim de poder escolher a abordagem apropriada. De igual modo, é essencial que o local onde são atendidas as adolescentes seja agradável para as jovens e sua família (Rodrigues et al., 1993). SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC) Introdução a) Importância das informações sobre nascimentos As informações de natureza epidemiológica representam insumos essenciais para o planejamento, a execução e a avaliação das ações de saúde. Para tal, há que considerar, de um lado, os indicadores de saúde por meio dos quais se conhece a magnitude e a importância dos problemas e, de outro lado, é preciso levar em conta os avanços da ciência que apontam para as associações entre fatores de risco e danos à saúde, a vulnerabilidade destes às medidas preventivas e as estratégias mais eficazes para lidar com os problemas (Pereira, M.G., 1995). Desde 1977, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem propondo que todos os países trabalhem em conjunto para que, até o ano 2000, todos os indivíduos, indiscriminadamente, possam atingir tal nível de saúde que lhes permita ter vida produtiva tanto do ponto de vista social como econômico. Ao estabelecer o Sistema Único de Saúde (SUS), a Constituição Federal de 1988 e, de modo mais específico, as leis federais no 8.080/90 e no 8.142/90 definiram os princípios de democratização, descentralização, universalidade e eqüidade na atenção à saúde. Para que estes preceitos constitucionais se tornem realidade, faz-se necessário dispor de sistemas de informação em saúde que possam responder com maior agilidade e especificidade à nova lógica gerencial e ao redireccionamento do setor. É preciso que se elaborem diagnósticos de saúde que permitam detectar problemas e que orientem a implementação das políticas e dos programas locais de saúde (Ministério da Saúde, 1993). De acordo com Mello Jorge et al. (1995), são precisos dois tipos de indicadores: os que medem o nível de saúde e a qualidade de vida e aqueles que aferem a oferta de serviços de saúde. Em semelhante processo, utilizam-se indicadores demográficos, econômicos, epidemiológicos, político-sociais, entre outros, a fim de permitir uma descrição mais próxima da situação real. Alguns desses indicadores são construídos com estatísticas relativas a eventos vitais, à composição da estrutura populacional, à morbidade, a serviços e a ações de saúde. Nesse sentido, esforços estão sendo implementados para melhorar a coleta dos dados, visando análise crítica das informações para, finalmente, difundir resultados que venham a contribuir para o crescimento dos conhecimentos atuais. Em relação aos eventos vitais – entendidos como as mudanças de estado que ocorrem em um ser humano desde o momento do nascimento até o da morte – torna-se imprescindível o conhecimento do número de nascidos vivos em determinada área e período de tempo, pois é o componente de vários índices e coeficientes, tais como: Coeficiente de Mortalidade Infantil, Coeficiente de Mortalidade Materna, Coeficiente de Mortalidade Perinatal e Taxas de Fecundidade, entre outros que fundamentam o planejamento de ações na área materno-infantil (Mello Jorge et al., 1993 e 1995). b) Nascimentos: o real e o oficial O sistema de informação sobre nascimentos é desenvolvido pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (FIBGE) mediante os dados contidos no Registro Civil. Um dos maiores problemas encontrados diz respeito ao sub-registro de nascimentos, preocupação de alguns pesquisadores desde a década de 1940. Esta situação compromete sobremaneira a cobertura do sistema, uma vez que as informações subestimadas prejudicam a qualidade de todos os indicadores que utilizam o número de nascidos vivos, acarretando falsas conclusões nas análises do comportamento evolutivo dos indicadores no Brasil (Szwarcwald et al., 1996). Segundo Mello Jorge et al. (1993, 1995), a partir desta constatação recorre-se a técnicas variadas de mensuração de sub-registro, sendo uma delas a comparação com dados de fontes alternativas como: batistérios, hospitais e inquéritos domiciliares. Saade, em 1947, estimou pela primeira vez a taxa de sub-registro de nascidos vivos (38,0%) em Vitória (ES), no biênio 1945-1946, procedendo à comparação dos dados oriundos do Registro Civil com aqueles das fontes alternativas. Outras pesquisas realizadas entre 1972 e 1989 ratificaram a omissão do registro legal de nascimento, mostrando variação de falta de registro de 8% a 68,4% (Szwarcwald et al., 1996). É interessante ressaltar que a FIBGE (1973) fez um estudo de alcance nacional mediante pesquisa por amostra domiciliar e constatou taxas de sub-registro de nascimentos de 27,3% na área urbana e de 54,4% na área rural. Outra forma de avaliar a existência de sub-registro de nascimentos consiste na utilização da taxa de registro atrasado de nascimento (RAN) ou taxa de registro tardio. Mensurou-se o seu valor em 1988, evidenciando-se grande variação; assim, no Estado de São Paulo obteve-se o menor valor (8,4%), enquanto no Piauí ocorreu o valor mais elevado (80,4%). Quanto às respectivas capitais, São Paulo apresentou 8,5% e Teresina, 56,8% (Mello Jorge et al., 1993, 1995). Cabem ainda considerações referentes às informações dos nascimentos realizados pela FIBGE. As informações no momento do registro são verbais, sem a necessária comprovação de dados; posteriormente, estas são transcritas em mapas mensais de coleta de dados, os quais são enviados trimestralmente pelos cartórios de Registro Civil para os escritórios regionais da FIBGE e destes à agência central para processamento. Todo este fluxo percorrido pelos dados torna-os suscetíveis de erros na digitação e na transcrição, bem como, sobretudo, dificulta o acesso a informações mais atualizadas pela falta de agilidade no processamento. Assim, em 1993, os últimos dados de nascimentos disponíveis no Brasil referiam-se ao ano de 1989 (Mello Jorge et al., 1993). Outras distorções podem acontecer, como a superestimação de nascimentos domiciliares. Certas situações concorrem para este fato: em grandes cidades ou em municípios pequenos, os nascimentos hospitalares podem ser indevidamente registrados como domiciliares em razão de os registradores, para evitar grandes distâncias, não procurarem o Cartório do local onde o evento ocorreu; desse modo, os Cartórios inscrevem como local de parto não o nome do hospital, mas sim "neste sub-distrito" ou "em domicilio" (Mello Jorge et al., 1995). Tendo em vista que o Registro Civil de nascimento não considera informações referentes às condições da criança à época do nascimento, dados sobre a gestação e o parto, bem como características especiais da mãe que têm estreita relação com indicadores de qualidade de saúde de uma população, o Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC) surge como nova fonte de informações capaz de avaliar os nascimentos, possibilitando a realização de estudos epidemiológicos mais aprofundados. c) Considerações gerais A informação sobre nascidos vivos em alguns países – como os Estados Unidos, Cuba, Suécia e Itália – é obtida com base em declaração do certificado de nascimento emitido pelo serviço onde ocorreu o parto. Esta forma de registro tem como vantagens: o fato de ser documento individual, preenchido nos próprios Serviços de Saúde, que pode ser realizado em qualquer nível (distrital, municipal, regional e estadual), o que permite maior autonomia no manuseio dos dados e amplia a oportunidade de acesso às informações; evitando uma série de distorções e erros de transcrição de dados (Baldijão, 1992). O simples conhecimento do número de nascidos vivos a cada ano possibilita o cálculo de dois indicadores tradicionalmente utilizados para monitorização das condições de vida de uma população, quais sejam: as taxas de mortalidade infantil e de mortalidade materna. Até a implantação do SINASC, o cálculo dessas taxas era realizado com base nas estatísticas do Registro Civil, o que gerava imprecisões. A partir do SINASC, os dados de nascidos vivos disponíveis estão mais próximos da realidade, aprimorando as taxas (SMS RJ, 1997). d) Concepção e implantação Em 1990, o Ministério da Saúde, aproveitando a experiência de alguns estados brasileiros a exemplo do que ocorre com a declaração de óbitos, implantou o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), criado por sugestão do Grupo de Assessoria em Estatísticas Vitais (GEVIMS). A criação deste sistema teve como justificativa a demonstração da precariedade das informações sobre nascimentos, que até então eram obtidas nos registros civis. A base desse sistema é a Declaração de Nascimento (DN), a qual deverá ser preenchida para todos os nascimentos vivos ocorridos no país (Mello Jorge et al., 1993, 1995, 1996; SMS-RJ, 1997). É importante assinalar que o Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei 8069 de 13-07-90, em seu artigo 10, no IV – considerou obrigatória a emissão da declaração de nascido vivo com o objetivo de garantir à criança proteção à vida e à saúde, juntamente com outras medidas. O preenchimento da DN pode ser efetuado por qualquer profissional qualificado do estabelecimento onde ocorreu o evento. A DN deve ser preenchida em três vias: a primeira, permanece no estabelecimento de saúde para ser recolhida posteriormente pela Secretaria Estadual de Saúde (SES); a segunda via é entregue à mãe ou responsável pelo recém-nascido para ser levada ao Cartório com vistas ao registro de nascimento; a terceira via é entregue ao Serviço de Saúde em que a criança receberá os primeiros cuidados, possibilitando que o pediatra obtenha informações adequadas referentes às condições do nascimento (SMS-RJ, 1997). O SINASC representa um sistema alternativo que permite a análise dos nascidos vivos e a obtenção de um perfil epidemiológico de acordo com variáveis importantes como: idade da mãe, sexo do recém-nascido, peso ao nascer, duração da gestação, grau de instrução da mãe, índice de Apgar, tipo de parto, paridade, estabelecimento onde ocorreu o parto e município de origem da mãe. Agregue-se a este fato que muitas dessas informações também estão contidas na declaração de óbito (DO), o que permite a obtenção de coeficientes específicos de mortalidade infantil necessários para análises mais minuciosas na área de saúde materno-infantil (Mello Jorge et al., 1993). A gradativa implantação do SINASC em âmbito nacional vem ocorrendo sob responsabilidade dos órgãos estaduais (SES ou Fundações das Secretarias de Planejamento), sendo enviado posteriormente ao Ministério da Saúde para a consolidação dos dados. Alguns ajustes operacionais diferenciaram a capacidade de implantação do SINASC nos diversos municípios brasileiros. Essa implantação está efetivada em nove Estados da Federação e Distrito Federal, existe em funcionamento parcial em dezesseis (somente na capital ou alguns municípios) e não foi iniciada em apenas um (Santa Catarina) (Mello Jorge et al., 1993; SMS-RJ, 1997). e) Avaliação do Sistema A avaliação da existência de dificuldades no registro de dados ou de falhas na cobertura do SINASC concorreu para que se desenvolvesse o projeto denominado "Avaliação da Implantação do Subsistema de Informação de Nascidos Vivos - SINASC- e o uso de seus dados em Epidemiologia e Estatísticas de Saúde", em 1992, levado a efeito pelo grupo de docentes do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública de São Paulo sob o patrocínio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - e Organização Pan-Americana de Saúde - OPS (Mello Jorge et al., 1993 e 1995). Os objetivos dessa avaliação foram detectar as dificuldades existentes em relação ao documento – seu preenchimento e seu fluxo – e avaliar o potencial de utilização das informações produzidas quanto à cobertura, à fidedignidade dos dados e ao uso dessas informações em estudos epidemiológicos (Mello Jorge et al., 1993). Os resultados desse projeto informam que, no estado de São Paulo, a implantação do SINASC foi global e simultânea, ocorrendo em todos os municípios cinco meses após o lançamento oficial do sistema. Observou-se que o nível de preenchimento da DN foi categorizado como excelente (igual ou superior a 90%), considerando-se também excelente a fidedignidade dos dados para a maioria das variáveis, com conceito bom (70 a 89%) para idade da mãe, filhos tidos e filhos nascidos vivos. Após seis anos da implantação do SINASC, Mello Jorge et al. (1995) avaliaram a cobertura e a qualidade dos dados de todos os nascimentos ocorridos nos anos de 1992 a 1994 no país. Concluíram que o nível de adesão ao SINASC vem aumentando de modo gradativo, dado que, em 1996, 85% do total dos municípios estavam utilizando o sistema. No entanto, observou-se que o MS não dispunha das informações de quase metade dos estados brasileiros. Em razão dos registros tardios, a comparação entre o SINASC e os dados do IBGE não pôde ser feita baseada simplesmente nos nascidos vivos no ano e registrados no mesmo ano. Seria indispensável uma complementação após os anos subseqüentes, demonstrando-se adequado o acompanhamento por período equivalente a quatro anos. Quanto à avaliação da qualidade dos dados, os autores encontraram qualidade excelente/boa de preenchimento nas variáveis: sexo e peso do recém-nascido, duração da gestação, tipo de gravidez, tipo de parto e idade da mãe; todavia, houve baixo preenchimento nas variáveis: índice de Apgar, grau de instrução da mãe, paridade e má qualidade para filhos nascidos vivos e nascidos mortos. Os autores da pesquisa recomendaram o redesenho da DN com a inclusão de variáveis como: data da última menstruação, data de nascimento da mãe e informações relativas à gesta, além da exclusão do nome do pai (Mello Jorge et al., 1993). No município do Rio de Janeiro, o SINASC foi implantado em 1992, mas alcançou a cobertura total dos nascimentos ocorridos na cidade em 1993, tornando-se rotina o preenchimento do documento em todas as maternidades do município. Na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), a responsabilidade pelo sistema – desde a distribuição dos formulários de DNs até a análise e divulgação dos dados – cabe à Subgerência de Dados Vitais, da Gerência de Informação Epidemiológica, da Coordenação de Programas de Epidemiologia. A partir de 1995, a SMS-RJ passou a divulgar as informações do SINASC por meio de relatórios sobre o perfil dos recém-natos, das mães e dos estabelecimentos de saúde, efetuando-se também a análise da qualidade de preenchimento da DN (SMS-RJ, 1997) A avaliação sobre o SINASC na cidade de Rio de Janeiro, no período de 1993 a 1996, indica que a divulgação das informações produzidas por esse sistema tem alcançado não só as unidades de saúde do setor público, mas também os estabelecimentos privados, chamando a atenção dos profissionais de saúde para o valor do registro das informações básicas, visando o conhecimento das condições de saúde da população para, dessa forma, poder intervir nos principais problemas. Outros achados importantes foram: mais de 90% das mulheres cariocas têm seus filhos em unidades de saúde da própria cidade; o baixo peso ao nascer vincula-se à prematuridade em 40% dos casos; a freqüência de prematuridade encontrada foi de 6,4%; mantém-se baixo o número de gestações múltiplas; é crescente a realização de cesáreas nas unidades de saúde privado; cresce o número de mães adolescentes (17,4%); e, por fim, melhora do nível de instrução das mães (SMS RJ, 1997). No município de Niterói, o SINASC foi implantado em 1992, processando-se as informações pela Superintendência de Análise e Programação em Saúde (SUAPS), subordinada à Fundação Municipal de Saúde. Este sistema está amplamente distribuído em todas as maternidades públicas e privadas de Niterói. Estes resultados reforçam a necessidade da implantação do SINASC em todo o território nacional e o refinamento do desenho do sistema de acordo com avaliações e monitoramento das DNs em cada município da Federação para que o fluxo das informações seja completado e os dados consolidados e divulgados para todo o país pelo Ministério da Saúde. f) Outras possibilidades de estudo Em alguns países do mundo que possuem sistemas de informação de nascimentos e óbitos a partir de instrumentos de coleta individualizados, emprega-se a técnica de linkage, fundada na identificação do nascimento correspondente a cada óbito, permitindo estimar a probabilidade de morte segundo os fatores de risco. Como algumas variáveis são registradas tanto na declaração de nascimento (DN) quanto na declaração de óbito (DO), a utilização do SINASC junto com o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde torna possível a realização desse tipo de estudo em nosso país, desde que ambos os sistemas de informações apresentem boa cobertura dos eventos e que os dados obtidos tenham fidedignidade, de modo que as medidas estimadas representem os verdadeiros fatores de risco da população estimada (Mello Jorge et al., 1995). O conjunto de nascidos vivos residentes em dada localidade e em determinado ano, identificado por meio de sua respectiva DN, constitui uma coorte de nascidos vivos. A monitorização do SIM possibilita identificar a ocorrência de óbitos infantis de nascidos vivos desta mesma coorte. Uma vez identificado o óbito, a sua DO é pareada com a respectiva DN, promovendo-se um processo de vinculação entre os dois sistemas de informação (OPAS, 1997). Como exemplo de linkage, em Porto Alegre, Denise Aerts e Rui Flores (1995) utilizam o SIM e o SINASC no projeto de construção do Sistema de Informação em Saúde (SIS), buscando uma Unidade Integradora dos Dados (UID) pequena e suficiente para captar as desigualdades e identificando territórios-problema. Assim, indicaram que o menor nível de desagregação permitido no SINASC é o de bairro, mas ressaltaram que ainda é preciso trabalhar com unidades espaciais menores: os setores censitários do IBGE, que oferecem a menor área de coleta de dados demográficos e socioeconômicos com descrição do perímetro e mapa da região. A adoção do setor censitário acarreta a necessidade de reestruturação dos bancos de dados nacionais, a fim de permitir a entrada desses dados com o menor nível de desagregação; hoje, esse problema foi resolvido através do SINASC-SMS, programa semelhante ao do MS, desenvolvido em parceria entre a SMS e a Companhia de Processamento de Dados de Porto Alegre, que permite a utilização dos códigos de interesse, a inclusão de novos campos e a exportação do arquivo para um arquivo compatível com o SINASC-MS. O programa desenvolvido possibilita a utilização dos dados registrados nas DNs para o estudo da configuração epidemiológica dos recém-nascidos em Porto Alegre; a monitorização da qualidade do trabalho desenvolvido por hospitais, o planejamento de políticas de saúde voltadas para a área materno-infantil e, finalmente, as tão desejadas ações de vigilância em saúde da criança (Aerts et al., 1995). A combinação das bases de dados SINASC e SIM possibilita diversos usos, como o estudo da sensibilidade e especificidade dos dados do SINASC para a predição das crianças mais expostas ao risco de falecimento e a identificação de problemas referentes à emissão e preenchimento das DNs. Para exemplificar, em 1993 constatou-se que não se emitiu a DN em 38 óbitos de menores de um ano (Aerts et al., 1995). As informações produzidas a partir do banco de dados do SINASC permitem atender às demandas de diversos usuários: unidades de saúde, para o planejamento de atividades, vigilância e atenção integral à saúde da criança; hospitais-maternidade, para que conheçam os dados referentes a seu trabalho; níveis dirigentes da SMS; Conselhos Locais e Municipal de Saúde; Conselhos Tutelares; Orçamento Participativo e grupos de pesquisa, entre outros usuários do sistema (Aerts et al., 1995). O SINASC pode ser ferramenta útil para analisar condições do nascimento associadas a outras fontes de dados secundários. Neste sentido, d’Orsi (1997), em estudo do perfil dos nascimentos no Rio de Janeiro através de análise espacial por bairros, verificou importantes diferenciais em relação às variáveis estudadas, podendo contribuir para o planejamento de ações voltadas para saúde materno-infantil dirigidas para áreas com características específicas desse município. Informações para realizar a vigilância do recém-nascido são subsidiadas pelo SINASC. Neste sentido, a Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora (Minas Gerais) levantou dois tipos de riscos a partir das variáveis contidas no SINASC. O risco biológico constituído pelas variáveis ‘baixo peso ao nascer’ e ‘prematuridade’, e o risco social formado pelas variáveis ‘mãe analfabeta’, ‘mãe adolescente’ e ‘multiparidade’. Complementando tais informações com outras dos prontuários médicos, o recém-nascido é identificado por maior risco biológico ou social, sendo submetido à vigilância em seu domicílio por equipe médica da rede básica de saúde, composta por médico neonatologista, enfermeira e assistente social para avaliação rotineira da saúde dessa criança. Rodrigues, C. (1997) efetuou um estudo no município de Belo Horizonte para conhecer o número de crianças nascidas vivas nos anos de 1992, 1993 e 1994, traçando o seu perfil e possibilitando o planejamento, organização e avaliação das ações de saúde a partir do SINASC. Os resultados encontrados nessa pesquisa relatam que quase todos os partos são hospitalares (99,8%), que o percentual de baixo peso ao nascer é de 9,9% e o de prematuridade é de 5,2%, corroborando outros estudos já feitos no Brasil. Há elevado percentual de cesáreas (40,5%) e grande número de gravidez em adolescentes (14,7%). Além disso, refere que o SINASC é poderoso instrumento de informação, mais fidedigno para o cálculo da Taxa de Mortalidade Infantil, e dispõe de informações rotineiras, ágeis, permanentes e descentralizadas para os Centros de Saúde, Distritos Sanitários, hospitais e serviços públicos de educação, saúde, planejamento etc., assim como para os serviços privados, possibilitando a formação de indicadores necessários ao planejamento e avaliação de ações no município, da mesma forma que o seu uso pelas instituições docentes. Em função da importância da gravidez na adolescência e do Sinasc, relatadas anteriormente, resolvemos estudar as características epidemiológicas da gravidez em adolescentes em Niterói durante o ano de 1994. OBJETIVO GERAL Descrever o perfil epidemiológico das gestantes adolescentes que deram à luz em maternidades de Niterói. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Descrever as características das gestantes (idade, escolaridade, filhos tidos vivos e natimortos). b) Identificar aspectos da gestação (tipo de parto, duração da gestação e tipo de gravidez). c) Conhecer as características dos recém-nascidos (sexo, peso ao nascer e Apgar). d) Identificar o tipo de estabelecimento de ocorrência do parto e o município de origem das mães. e) Determinar a freqüência de partos em adolescentes. f) Comparar as gestantes adolescentes e mulheres adultas, segundo a distribuição de variáveis do SINASC. MATERIAL E MÉTODOS a) População estudada A presente pesquisa foi desenvolvida no município de Niterói que pertence à Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Segundo os dados do censo demográfico realizado em 1991, em Niterói residem 436.155 habitantes, dentre os quais há 37.996 adolescentes mulheres (10 a 19 anos de idade), o que representa 8,7% do total da população (IBGE, 1991). As estimativas dessa população adolescente para 1994 foram calculadas pelo método de crescimento aritmético para o meio do período (1º de julho), com base na proporção da participação do grupo etário de 10 a 19 anos nos censos de 1980 e 1991, estimando-se 37.526 adolescentes, que representam 8,4% do total da população (Tabela 5). A atividade econômica de Niterói está dirigida principalmente para o setor terciário de prestação de serviços – indústrias de construção naval e processamento de pescado – e, em percentagem menor, às pequenas produções hortigranjeiras. O último censo apresentou uma distribuição de renda que situou o município entre os quatro melhores do Brasil, com 42% dos chefes de domicílio auferindo rendimento médio mensal acima de cinco salários mínimos. Em relação ao mercado de trabalho, caracteriza-se por ser exportador de mão-de-obra qualificada e importador de mão-de-obra não especializada (Niterói em Dados, 1996). Dentre os domicílios existentes em Niterói, 76,6% estão ligados à rede geral de abastecimento de água e 85,5% apresentam esgotamento sanitário adequado. De acordo com o conceito de Desenvolvimento Humano da ONU, estas condições, associadas a outros fatores, colocaram Niterói como a quarta cidade no cenário nacional em qualidade de vida (Niterói em Dados, 1996). A cidade de Niterói tem 49 bairros e se encontra dividida em cinco regiões de planejamento definidas pelo plano diretor do município: Praias da Baia, Norte, Pendotiba, Oceânica e Leste (Plano Diretor de Saúde, 1998). O município conta com 90 estabelecimentos de saúde, dos quais 40 são privados; dispõe de 1.489 leitos hospitalares nas diversas clínicas, sendo 802 públicos e 687 contratados e conveniados. Apresenta o índice de 8,1 leitos públicos / 1.000 habitantes. Por constituir-se pólo assistencial para atenção especializada e tratamento hospitalar, dá cobertura a 11 municípios vizinhos, cujas populações somam cerca de dois milhões de pessoas. Tabela 5. Informações Relativas ao Município de Niterói. População Total* Homens Mulheres Adolescentes 436.155 habitantes 204.694 231.461 37.996 Nascidos vivos** 13.787 Área*** 130 km2 Taxa anual de crescimento geométrico*** 12 % Taxa de urbanização*** 100 % Densidade demográfica*** 3.355 hab / km2 Taxa Bruta de Mortalidade**** 8,58 por mil habitantes Taxa de Mortalidade Infantil**** 21,49 por mil nascidos vivos Expectativa de vida**** 70 anos ** SINASC 1994; *** Niterói em Dados, 1996; **** Plano Diretor de Saúde, 1998. Fonte: * Censo Demográfico de 1991. b) Fontes de dados Utilizou-se os dados secundários do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), que continha informações de todas as mães atendidas nas diversas maternidades desse município durante o ano de 1994. O SINASC foi utilizado em Niterói a partir de 1992, realizando-se o processamento das informações pela Superintendência de Análise e Programação em Saúde (SUAPS), subordinada à Fundação Municipal de Saúde. O documento de coleta dos dados consta de três vias e é preenchido obrigatoriamente em todas as maternidades públicas e privadas de Niterói, onde está distribuído de forma abrangente. Como a maioria dos partos é hospitalar e a população é considerada urbana, a cobertura do SINASC garante quase 100% dos registros de nascimentos. A SUAPS forneceu um banco de dados informatizado concernente aos nascidos vivos do ano de 1994, dentre todos os partos que aconteceram no período. O ano de 1994 foi escolhido por conter dados mais recentes e, supostamente, com maior fidedignidade. Vale a pena ressaltar que os dados do SINASC referentes ao ano de 1995 não tinham sido informatizados até o começo da pesquisa. c) Qualidade da informação Para avaliar o SINASC, deve-se considerar dois aspectos importantes: a cobertura e a veracidade de suas informações, levando-se em conta erros de digitação. No tocante à cobertura, já se mencionou que o SINASC está implementado em todo o município de Niterói e que todas as maternidades contam com este instrumento de informação. A validação das informações do SINASC passa por três instâncias para diminuir a possibilidade de erros: a primeira, está relacionada ao programa do computador, que rejeita automaticamente dados não especificados dentro do programa, além de evitar duplicação das declarações; a segunda, refere-se à leitura prévia para verificar o preenchimento da declaração de nascidos vivos antes de sua introdução no sistema computadorizado; e, por fim, a terceira, consiste na revisão, em texto impresso, das informações obtidas de todos os dados armazenados na memória do computador. Embora não tenham sido levados em conta os possíveis problemas de validade do banco de dados, o SINASC tem sido julgado como banco de dados com boa fidedignidade das informações (Mello Jorge et al., 1995). d) Definição operacional das variáveis Na presente pesquisa foram ponderadas as seguintes variáveis: Idade: Aceitou-se a definição de adolescente como fase do desenvolvimento situada entre 10 e 19 anos de idade, conforme é adotada pela OMS, dividindo-se em adolescentes da primeira etapa (11 a 17 anos) e de segunda etapa (18 a 19 anos). As jovens foram comparadas entre si e com as mulheres de 20 a 34 anos e 35 a 49 anos de idade. Sexo do recém nascido: Masculino e feminino. Escolaridade: Foi dividida de acordo com o grau de instrução em: nenhum, primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau incompleto, segundo grau completo e nível superior. Para análise estatística, os pontos de corte foram: nenhum + primeiro grau incompleto, e primeiro grau completo + segundo grau + superior, em função da distribuição de freqüências. Peso ao nascer: Atribui-se baixo peso aos recém-natos com peso inferior ou igual a 2.500 gr.; peso adequado, entre 2.501 a 4.500 g.; e sobrepeso, os maiores de 4.501 g. Para fins de análise estatística, os pontos de corte foram: £ 2.500 g. e >2.500 g. Tipo de parto: Classificado como normal, operatório, fórceps e ignorado. Foram comparados os partos normais e cesáreas. Idade gestacional: Diferenciou-se a duração da gestação do seguinte modo: recém-nascido pré-termo (menos de 37 semanas); recém-nascido a termo (entre 37 e 41 semanas) e recém-nascido pós-termo (acima das 42 semanas). Os pontos de corte para análise de dados foram: < a 37 semanas e ³ a 37 semanas. Apgar: Estima a intensidade da depressão respiratória e neurológica ao nascimento, avaliando as condições físicas do recém-nascido durante o primeiro e o quinto minuto de vida. Os valores variam de zero a dez, indicando depressão respiratória o valor menor ou igual a seis. Foram confrontadas as crianças com Apgar de zero a seis com aqueles com Apgar de sete a dez no primeiro e quinto minutos de vida. Município: Lugar de residência da mãe, comparando-se Niterói com outros municípios. Estabelecimento: Local de ocorrência do parto, computando-se estabelecimentos públicos e conveniados / privados. Filhos tidos nascidos vivos: Antecedentes de filhos nascidos vivos. Foram cotejadas as mulheres que nunca tiveram filhos com as que tiveram um ou mais filhos vivos. Filhos tidos nascidos mortos: Antecedentes de filhos nascidos mortos. Foram comparadas as mulheres que nunca tiveram filhos nascidos mortos com as que tiveram um ou mais filhos nascidos mortos. e) Análise dos dados Efetuou-se uma análise univariada com as distribuições de freqüências e medidas de dispersão e tendência central (variáveis contínuas) no sentido de descrever suas características mais importantes. Em seguida, utilizou-se análises bivariadas (odds ratio) verificando-se a possível associação entre algumas variáveis e idade da mãe. Comparamos através de tabelas 2 x 2 a distribuição das variáveis entre adolescentes 11 a 19 anos e mulheres jovens de 20 a 34 anos (idade ideal para procriação) (Anexo 1). Posteriormente cotejou-se a distribuição das variáveis entre adolescentes de 11 a 19 anos e todas as mulheres de 20 e 49 anos (Anexo 2). À continuação, procedeu-se à análise da distribuição das variáveis entre as adolescentes de 11 a 17 anos e as adolescentes de 18 e 19 anos (Anexo 3), a fim de verificar se o fato de ser adolescente da primeira etapa resultaria em risco maior, quando comparadas às adolescentes mais "velhas". Finalmente, construímos uma variável dicotômica (comprometimento) para observar se existiria uma relação entre o fato da mãe ser adolescente ou não com a ocorrência de maior número de bebês com algum grau de comprometimento no peso e/ou na duração da gestação. Esta variável foi constituída de: um estrato de recém-nascidos a termo e com peso ³ a 2500 g., e outro, de crianças de baixo peso ou prematuridade ou ambos fatores associados. O controle do fator de confusão, foi efetuado pela variável escolaridade comparando-se as razões de chances brutas com as ajustadas de Mantel-Haenszel, além, da verificação de interação. O valor de p considerado estatisticamente significativo foi < 0,05. A análise dos dados foi realizada através do software estatístico SPSS e EpiInfo. Resultados Os gráficos e tabelas descritas a seguir, são resultados obtidos do SINASC e se referem a todas as mães (13787) que foram atendidas nas diversas maternidades de Niterói. Entretanto, os totais sofrem ligeiras variações devido a perda de informações, em algumas variáveis. A idade média das mães foi de 25,6 anos (D.P. = 5,89) e a mediana 25 anos. Na distribuição por faixa etária no gráfico abaixo (12) observa-se que 16% dizem respeito a gestantes adolescentes; aproximadamente 60% corresponde a faixa entre 20 a 29 anos com diminuição progressiva de gestações ao final da vida reprodutiva da mulher. Gráfico 12. Número e porcentagem de partos segundo faixa etária. Niterói 1994 Fonte: FMS. SINASC 94. Niterói A idade média das adolescentes foi de 17,4 anos (D.P. = 1,38) e a mediana de 18 anos. O gráfico 13 explicita a distribuição por idade das adolescentes cujos partos aconteceram em Niterói no ano de 1994. Nas jovens de 11 a 19 anos que já iniciaram a vida reprodutiva, observa-se que conforme aumenta a idade também cresce a proporção de mães grávidas, sendo que, as de 15 a 19 anos de idade representam 98% e as de 11 a 14 anos 2%. Gráfico 13. Número e porcentagem de partos em adolescentes segundo idade. Niterói 1994 Fonte: FMS. SINASC 94. Niterói Nas tabelas seguintes, comparamos a distribuição de algumas variáveis segundo grupos etários assim constituídos: adolescentes da primeira etapa (11 a 17 anos), adolescentes da segunda etapa (18 e 19 anos), mulheres jovens (20 a 34 anos) e mulheres adultas (35 a 49 anos). Em relação à escolaridade, a tabela 6, informa que aproximadamente um pouco menos da metade dos partos (41,1%) ocorrem nas mulheres que não chegaram a concluir o primeiro grau; outro percentual bastante aproximado (45,9%) são de mães que completaram o primeiro e segundo graus, com decréscimo na proporção das mulheres com educação de nível superior (10,4%). O analfabetismo corresponde a 2,3% do total das mulheres. Ao analisar a escolaridade por grupo de idade, observou-se uma variação nas diferentes faixas etárias referente as mulheres sem nenhum grau de instrução com maior prevalência entre as mães mais idosas (4,5%). Há maior concentração de mulheres, em todos os grupos etários, que não completaram o primeiro grau. Assim, quase três quartos das adolescentes entre 11 e 17 anos de idade e um pouco mais da metade das mães entre 18 e 19 anos, se encontram nesta situação. Tabela 6. Nascidos vivos do município de Niterói, segundo grupo etário e características maternas. 1994 Características Faixa etária (em anos) maternas 11-17 18-19 20-34 35-49 Total No % No % No % No % No % Escolaridade Nenhuma 10 g. incompleto 10 g. completo 20 grau. Superior Ignorado 28 746 184 37 0 2 2,8 74,8 18,5 3,7 0,0 0,2 29 702 319 136 7 7 2,4 58,5 26,6 11,3 0,6 0,6 206 3928 2244 2928 1179 42 2,0 37,3 21,3 27,8 11,2 0,4 48 294 185 286 247 3 4,5 27,7 17,4 26,9 23,2 0,3 311 5670 2932 3387 1433 54 2,3 41,1 21,3 24,6 10,4 0,4 Filhos tidos vivos 0 1 e 2 3 e + Ignorado 866 124 0 7 86,9 12,4 0,0 0,7 832 357 9 2 69,3 29,8 0,8 0,2 4108 5455 935 28 39,0 51,8 8,9 0,3 253 589 219 2 23,8 55,4 20,6 0,2 6059 6525 1163 39 44,0 47,3 8,4 0,3 Natimortos 0 1 e 2 3 e + Ignorado 974 15 0 8 97,7 1,5 0,0 0,8 1172 23 1 4 97,7 1,9 0,1 0,3 10029 431 22 45 95,3 4,1 0,2 0,4 978 74 5 6 92,0 7,0 0,5 0,6 13153 543 28 63 95,4 3,9 0,2 0,5 Total 997 7,2 1200 8,7 10527 76,4 1063 7,7 13787 100,0 Fonte: FMS SINASC 94 Niterói Os dados referentes a filhos tidos vivos em gestações anteriores, informam que, aproximadamente a metade das mulheres (44%) são primíparas; 47,3% delas, já têm um ou dois filhos e 8,4% têm antecedentes de mais de três filhos nascidos vivos. Na análise por grupo etário, 12,4% de adolescentes entre 11 a 17 anos têm antecedentes de 1 ou 2 recém nascidos vivos. Na faixa de 18 a 19 anos e 20 a 34 esse percentual aumenta para 29,8 e 51,8, respectivamente, atingindo um patamar de aproximadamente 55,4% nas adultas entre 35 e 49 anos. É interessante ressaltar que quase 1% das jovens menores de 20 anos já contam com três ou mais filhos. Considerando-se a variável natimortos, observa-se que aproximadamente uma de cada 25 mulheres, tem antecedentes de um ou mais filhos mortos em suas gravidezes anteriores. Verifica-se que entre as adolescentes, da primeira e segunda etapa, ocorre 1,5% e 1,9% de natimortos respectivamente. Nas mulheres adultas esta relação se manifesta mais evidentemente 4,1% entre as de 20 a 34 anos e 7% entre as mulheres de 35 a 49 anos. Tabela 7. Nascidos vivos do município de Niterói, segundo grupo etário e características da gestação. 1994 Características Faixa etária (em anos) da gestação 11-17 18-19 20-34 35-49 Total No % No % No % No % No % Tipo de parto Normal Cesárea Fórceps Outros Ignorado 604 392 1 0 0 60,6 39,3 0,1 0,0 0,0 666 534 0 0 0 55,5 44,5 0,0 0,0 0,0 3913 6605 4 1 4 37,2 62,7 0,0 0,0 0,0 227 836 0 0 0 21,4 78,6 0,0 0,0 0,0 5410 8367 5 1 4 39,2 60,7 0,1 0,0 0,0 Gestação 0 a 21 sem. 22 a 27 sem. 28 a 36 sem. 37 a 41 sem. 42 e + sem. Ignorado 1 4 73 909 10 0 0.1 0,4 7,3 91,2 1,0 0,0 1 1 67 1123 7 1 0.1 0,1 5,6 93,6 0,6 0,1 11 37 405 10009 59 6 0.1 0,4 3,8 95,1 0,6 0,1 0 2 54 998 7 2 0.0 0,2 5,1 93,9 0,7 0,2 13 44 599 13039 83 9 0.1 0,3 4,3 94,6 0,6 0,1 Tipo de Gravidez Única Dupla Tríplice + de 3 Ignorado 984 12 0 0 1 98,7 1,2 0,0 0,0 0,1 1180 19 0 0 1 98,3 1,6 0,0 0,0 0,1 10333 179 9 3 3 98,2 1,7 0,1 0,0 0,0 1035 20 6 2 0 97,4 1,9 0,6 0,2 0,0 13532 230 15 5 5 98,2 1,7 0,1 0,0 0,0 Total 997 7,2 1200 8,7 10527 76,4 1063 7,7 13787 100,0 Fonte: FMS SINASC 94 Niterói Considerando a variável tipo de parto, (tabela 7), nota-se uma predominância de cesáreas quando comparadas aos partos normais, o que significa que de cada 10 mulheres 6 terminam sua gestação por via abdominal. A ocorrência de partos com a utilização de fórceps ou outros não é significativa. Em relação aos grupos etários, observa-se que entre as adolescentes os percentuais de cesáreas são menores (39,3% entre 11 a 17 anos e 44,5% nas de 18 e 19 anos), quando comparadas às mulheres adultas que terminam a gestação por parto operatório em maior proporção (62,7% nas mulheres de 20 a 34 anos e 78,6% entre 35 a 49 anos de idade). A prematuridade ocorreu em 4,7% dos recém-nascidos, o que significa dizer que aproximadamente de cada 20 mulheres, uma delas não completou as 37 semanas de gestação. Maior percentual de prematuridade se observa em ambos grupos da adolescência (7,8% e 5,8% respectivamente) quando comparadas com as mulheres adultas onde se percebe 4,3% no grupo de 20 a 34 anos, e 5,3% nas maiores de 35 anos de idade. Com relação ao tipo de gravidez, a grande maioria dos casos (98,2%) a gestação é única, sendo que apenas 1,7% é gemelar. Durante o ano em estudo, se observa uma ocorrência pequena de 20 gestações múltiplas. Analisando-se por faixa etária, a maioria das mulheres, em todos os grupos, apresentaram gestação única. A gravidez gemelar, se observa nas mulheres com maior idade (1,9%) com um leve predomínio em relação às outros grupos etários. Na tabela 8, observa-se, com relação a primeira variável, que a razão dos sexos é próxima a 1, isto é, que para cada nascimento de um homem nasce uma mulher com um leve predomínio masculino (50,2%). Analisando por grupos etários as proporções são quase iguais para todas as faixas de idade. No tocante ao peso do recém-nascido, indica que 9,8% de todas as mulheres tiveram filhos com menos de 2500 g. de peso; 86,9% dos recém-nascidos apresentaram peso adequado, e 3,1% dos recém-natos nasceram com mais de 4000 g. O peso médio foi de 3115,09 g. (D.P. = 537,4) e a mediana igual a 3140 g. A relação de peso ao nascer e grupo etário, demonstra que as adolescentes, em geral, apresentam proporções maiores de baixo peso correspondendo 15,1% para as jovens de 11 a 17 anos e 12,3% para as de 18 e 19 anos. No entanto, em relação às mães adultas jovens (20 a 34 anos) essa proporção é de 8,9%. As mulheres entre 35 e 49 anos apresentaram proporção de baixo peso de 11,5%. O peso médio dos recém-natos entre as adolescentes foi de 3032,07 g (D.P. = 549,7) e a mediana foi de 3070 g. Já entre as adultas o peso médio dos recém-nascidos foi de 3130,56 g.(D.P. = 532,6 g.) e a mediana de 3150 g. Tabela 8. Nascidos vivos do município de Niterói, segundo grupo etário, características do recém-nascido, e local de ocorrência. 1994. Características Faixa etária (em anos) ao nascer 11-17 18-19 20-34 35-49 Total No % No % No % No % No % Sexo Masculino Feminino Ignorado 496 500 1 49,7 50,2 0,1 622 578 0 51,8 48,2 0,0 5262 5265 0 50,0 50,0 0,0 536 527 0 50,4 49,6 0,0 6916 6870 1 50,2 49,8 0,0 Peso < 2500 g. 2500 a 4000 g. > 4000 g. Ignorado 151 830 16 0 15,1 83,2 1,6 0,0 147 1033 19 1 12,3 86,1 1,6 0,1 932 9229 347 19 8,9 87,7 3,3 0,2 122 893 43 5 11,5 84,0 4,0 0,5 1352 11985 425 25 9,8 86,9 3,1 0,2 Apgar 10 minuto 0 a 3 4 a 6 7 a 10 Ignorado 39 78 877 3 3,9 7,8 88,0 0,3 34 75 1090 1 2,8 6,3 90,8 0,1 277 599 9635 16 2,6 5,7 91,5 0,2 36 79 946 2 3,4 7,4 89,0 0,2 386 831 12548 22 2,8 6,0 91,0 0,2 Apgar 50 minuto 0 a 3 4 a 6 7 a 10 Ignorados 21 32 941 3 2,1 3,2 94,4 0,3 13 25 1161 1 1,1 2,1 96,8 0,1 113 178 10218 18 1,1 1,7 97,1 0,2 12 24 1026 1 1,1 2,3 96,5 0,1 159 259 13346 23 1,2 1,9 96,8 0,2 Estabelecimento Público Conveniado Privado Domiciliar Outro município Ignorado 238 734 2 0 5 18 23,9 73,6 0,2 0,0 0,5 1,8 253 920 2 2 5 18 21,1 76,7 0,2 0,2 0,4 1,5 1150 8958 96 14 44 265 10,9 85,1 0,9 0,1 0,4 2,5 130 892 14 1 4 22 12,2 83,9 1,3 0,1 0,4 2,1 1771 11504 114 17 58 323 12,8 83,4 0,8 0,1 0,4 2,3 Município Niterói Rio de Janeiro São Gonçalo Outros 637 52 255 53 63,9 5,2 25,6 5,3 757 68 290 85 63,1 5,7 24,2 7,1 5924 880 3117 606 56,3 8,4 29,6 5,8 605 125 273 60 56,9 11,8 25,7 5,6 7923 1125 3935 804 57,5 5,2 28,5 5,8 Total 997 7,2 1200 8,7 10527 76,4 1063 7,7 13787 100,0 Fonte: FMS SINASC 94 Niterói Os dados referentes ao Apgar no primeiro minuto de vida indicam que, 91% dos recém-nascidos apresentam um Apgar entre 7 e 10 pontos. Aqueles que nasceram com depressão respiratória (Apgar menor do que 6 pontos) representam 8,8% dos nascidos. O Apgar durante o primeiro minuto de vida segundo o grupo etário, demonstra que, em ambos os extremos da vida reprodutiva das mulheres, a depressão respiratória nos recém-nascidos é maior (11,7% para as adolescentes de 11 a 17 anos e 10,8% para as mulheres de 35 a 49 anos). Os percentuais das adolecentes de 18 e 19 anos e das mulheres de 20 a 34 anos corresponderam a 9,1% e 8,3% respectivamente. Se analisamos o que acontece com o Apgar aos cinco minutos de vida, notamos que a depressão respiratória (£ a 6 pontos) atinge a 3,1% dos recém-nascidos. Examinando os valores do Apgar no quinto minuto de vida segundo a faixa etária da mãe, notamos que existe maior depressão respiratória (5,3%) nas adolescentes de 11 a 17 anos de idade e nas mães idosas (3,4%). Para a idade ideal de procriação (20 a 34 anos) esse percentual diminui para 2,8%. As informações relativas ao estabelecimento de saúde indicam que a maioria dos partos em Niterói (83,4%) aconteceram na rede conveniada ao SUS, e somente 12,8% dos partos ocorreram em hospitais públicos. As proporções de partos nas maternidades privadas e em domicílios são desprezíveis (0,8% e 0,1% respectivamente). Analisando por grupos de idade, se observa que em todas as faixas etárias recorreram aos hospitais conveniados, principalmente as mulheres de 20 a 34 anos de idade (85,1%) quando comparadas com as adolescentes da primeira etapa (73,6%). O setor público absorve maior demanda das adolescentes de ambos períodos (23,9% e 21,1% respectivamente) quando comparadas com as demais mulheres. As informações referentes ao número e porcentagem de partos segundo o município de residência da mãe constantes na tabela 10, demonstram que, dos partos realizados em Niterói, um pouco mais da metade (57,5%) são de mães residentes no próprio município, sendo, aproximadamente um quarto (28,5%) procedentes de São Gonçalo e 11% oriundas de outros municípios. Ao analisar por grupo etário, observamos que, as adolescentes de ambos grupos e que moram em Niterói representam a maioria (63,9% e 63,1% respectivamente). Observa-se também que 25,6% e 24,2 das adolescentes de ambos períodos provêm do município de São Gonçalo. Em seguida, passamos a analisar a distribuição das variáveis transformando-as em variáveis dicotômicas, segundo os grupos etários já descritos, encontrando os seguintes resultados da tabela 9 a seguir. As tabelas originais encontram-se nos anexos 1 a 3. Na análise da tabela 9, para a variável escolaridade, encontrou-se uma associação estatística significativa, entre idades mais jovens e menor nível de escolaridade. Isto é, as adolescentes têm uma razão de chance (odds ratio) estatisticamente significativa, 3,39 vezes maior de ter baixa escolaridade quando comparadas às mulheres jovens. A razão de chances foi de 3,48 quando comparadas com todas as mulheres. Entre as adolescentes, a odds ratio (OR) da variável escolaridade diminuiu para 2,21 possivelmente porque quase a metade das adolescentes são muito jovens e a maior parte tem baixa escolaridade em ambos os grupos. Tabela 9. Comparação das razões de chances (OR = odds ratio) entre grupos de idade e características específicas. Niterói 1994 Idade 1* Idade 2** Idade 3*** OR IC0 OR IC OR IC Baixa Escolaridade 3,39 [ 3,06 - 3,74] 3,48 [ 3,15 - 3,84] 2,21 [ 1,82 - 2,69] Parto normal 2,32 [ 2,11 - 2,54] 2,47 [ 2,24 - 2,71] 1,24 [ 1,04 - 1,47] < 37 sem. gesta 1,59 [ 1,31 - 1,94] 1,53 [ 1,29 - 1,89] 1,39 [ 0,98 - 1,97] Peso £ 2500 g. 1,61 [ 1,40 - 1,86] 1,57 [ 1,36 - 1,80] 1,28 [ 0,99 - 1,64] Apgar £ 6 10 min. 1,26 [ 1,08 - 1,48] 1,23 [ 1,05 - 1,43] 1,20 [ 0.90 - 1,59] Apgar £ 6 50 min 1,52 [ 1,19 - 1,95] 1,49 [ 1,17 - 1,90] 1,72 [ 1,10 - 2,69] Estabelecimento Público 2,31 [ 2,05 - 2,61] 2,28 [ 2,03 - 2,57] 1,18 [ 0,96 - 1,45] Município Niterói 1,35 [ 1,23 - 1,48] 1,35 [ 1,22 - 1,48] 1,04 [ 0,87 - 1,24] Não ter filhos nascidos vivos 5,39 [ 4,83 - 6,01] 5,71 [ 5,12 - 6,36] 3,07 [ 2,44 - 3,87] Não ter filhos nascidos mortos 2,48 [ 1,76 - 3,50] 2,61 [ 1,89 - 3,74] 1,33 [ 0,67 - 2,68] * Comparação entre adolescentes (< 20 anos) e mulheres de 20 a 34 anos ** Comparação entre adolescentes (< 20 anos) e mulheres de 20 a 49 anos *** Comparação entre adolescentes de 11 a 17 anos e 18 a 19 anos. 0 IC = Intervalo de confiança a 95%. Em relação ao tipo de parto, verificou-se uma associação estatística significativa entre idade mais jovens e maior índice de parto normal. As adolescentes (< 20 anos) têm uma OR =2,32 vezes maior de ter um filho de parto normal que cesáreo, quando comparadas às mulheres mais jovens (20 a 24), e 2,47 vezes maior quando comparadas a todas as mulheres (20 a 49). Quando se compara entre as adolescentes a associação com parto normal tem o valor da odds ratio diminuído quase à metade (1,24). Isto porque a distribuição de partos normais e cesáreas é semelhante, com discreto aumento percentual de parto normal em ambos os grupos (anexo 3). Analisando a variável prematuridade, observou-se uma associação estatística significativa, entre maior freqüência de partos prematuros em adolescentes quando comparadas às adultas jovens (OR = 1,59) e às demais adultas (OR = 1,53). Quando se analisa a distribuição de prematuridade entre as adolescentes o valor da odds ratio (1,39) não tendo, portanto, significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Em relação ao baixo peso, encontrou-se uma associação estatística significativa, entre idades mais jovens e baixo peso do recém-nascido, ou seja, as adolescentes têm uma razão de chance 1,61 maior de ter filhos com baixo peso quando comparadas às adultas jovens e 1,57 quando comparadas a todas as adultas. Quando se compara entre as adolescentes a OR desta variável (1,28), também não tem significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Na análise da variável Apgar ao 10 minuto de vida, verificou-se uma associação estatística significativa, entre idade mais jovens e Apgar menor de 6. Isto é, as adolescentes têm uma OR 1,26 vezes maior de ter filhos com depressão respiratória quando comparadas às mulheres mais jovens e 1,23 quando comparadas a todas as mulheres. Quando se compara entre as adolescentes, a odds ratio não apresenta significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Em relação ao Apgar no 5o minuto de vida do recém-nascido, detectou-se uma associação estatística significativa, entre idade mais jovens e depressão respiratória. Isto é, as adolescentes têm uma razão de chance 1,52 maior de ter filhos com Apgar menor de 6 quando comparadas às mulheres mais jovens e 1,49 quando comparadas a todas as mulheres. Entre as adolescentes, esta associação com Apgar menor de 6, teve o valor da odds ratio aumentado para 1,72 Quanto à variável estabelecimento público, observou-se uma associação estatística significativa, entre idades mais jovens e o tipo de estabelecimento onde se realizou o parto. As adolescentes têm uma razão de chance 2,31 maior de ter filhos em hospitais públicos quando comparadas às mulheres mais jovens e 2,28 quando comparadas a todas as mulheres. Quando se compara entre as adolescentes, a OR diminui para 1,18 e não tem significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Em relação a variável município de residência, encontrou-se uma associação estatísticamente significativa. As adolescentes têm uma razão de chance 1,35 maior de morar em Niterói, quando comparadas às mulheres mais jovens. O mesmo valor foi verificado quando comparadas a todas as mulheres. Quando se compara entre as adolescentes, o valor da odds ratio diminui para 1,04 não havendo significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Na análise da variável não ter filhos nascidos vivos, detectou-se uma associação estatísticamente significativa, entre a adolescente não ter filhos anteriores nascidos vivos quando comparadas às mulheres jovens (OR = 5,39) e às demais mulheres (OR = 5,71). Quando se analisa entre as adolescentes, o valor da OR diminui para 3,07 sem perder a significância estatística. Referente aos não ter filhos nascidos mortos, encontrou-se uma associação estatísticamente significativa, entre idades mais jovens e a não ocorrencia prévia de natimortos. Ou seja, as adolescentes têm uma razão de chance 2,48 maior de não ter tido filhos mortos quando comparadas às mulheres mais jovens e 2,61 quando comparadas a todas as mulheres. Entre as adolescentes, a odds ratio (1,33) desta variável não apresenta significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Esta análise entre as diversas variáveis estudadas e a idade das mães pode ser resumida da seguinte forma: A maioria das variáveis, a exceção da variável Apgar no 50 minuto, revela uma odds ratio diminuída quando se compara os valores resultantes da associação entre mulheres mais jovens e todas as mulheres com os valores da OR entre as adolescentes. Com exceção de partos anteriores e Apgar no 50 minuto, adolescentes < de 18 anos e ³ a 18 não diferem substancialmente. As variáveis que têm maiores valores das OR e significância estatística são: baixa escolaridade e filhos nascidos vivos. Portanto, ser adolescente está associado à menor escolaridade e a piores condições de parto expressas por maior chance de ocorrência de bebês prematuros, com baixo peso e mais deprimidos no 10 e 50 minutos de vida. O resultado da comparação da distribuição das variáveis entre adolescentes e mulheres jovens e entre adolescentes e todas as mulheres são semelhantes, razão pela qual, optamos por analisar as adolescentes da faixa etária (11 a 19 anos) com todas as mulheres (20 a 49 anos) controlando pelo nível de escolaridade como variável de confundimento, cujos resultados encontram-se na tabela 10, a seguir. Tabela 10. Comparação das razões de chances entre faixas etárias (11 a 19 e 20 a 49 anos), controlando pelo nível de escolaridade. niterói 1994 OR BRUTA IC* OR AJUSTADA DE M.H0 IC* OR / BAIXA ESCOLARIDADE IC* OR / ALTA ESCOLARIDADE IC* c 2 DE INTERAÇÃO PVALOR Parto normal 2,47 [ 2,24 - 2,71] 1,90 [ 1,72 - 2,09] 1,48 [ 1,32 - 1,67] 3,06 [ 2,61 - 3,59] 0,000 < 37 semanas de gestação 1,53 [ 1,29 - 1,89] 1,47 [ 1,21 - 1,79] 1,45 [ 1,13 - 1,85] 1,50 [ 1,07 - 2,10] 0,860 Peso £ 2500 g. 1,57 [ 1,36 - 1,80] 1,39 [ 1,21 - 1,61] 1,35 [ 1,13 - 1,60] 1,50 [ 1,17 - 1,93] 0,440 Apgar £ 6 10 minuto. 1,23 [ 1,05 - 1,43] 1,19 [ 1,02 - 1,40] 1,26 [ 1,04 - 1,53] 1,05 [ 0,79 - 1,38] 0,270 Apgar £ 6 50 minuto. 1,49 [ 1,17 - 1,90] 1,35 [ 1,06 - 1,72] 1,27 [ 0,94 - 1,71] 1,54 [ 1,00 - 2,36] 0,470 Não ter filhos nascidos vivos 5,71 [ 5,12 - 6,36] 7,64 [ 6,81 - 8,56] 8,81 [ 7,69 -10,0] 5,88 [ 4,79 - 7,23] 0,001 Não ter filhos nascidos mortos 2,61 [ 1,89 - 3,74] 3,29 [ 2,35 - 460] 3,43 [ 2,34 - 5,02] 2,86 [ 1,41 - 5,82] 0,660 0M.H = Mantel-Haenszel. * IC = Intervalo de confiança a 95%. Como já havíamos verificado anteriormente, em relação ao tipo de parto, detectou-se uma associação estatística significativa entre idade mais jovens e maior índice de parto normal. As adolescentes têm uma OR =2,47 vezes maior de ter um filho de parto normal que cesáreo, quando comparadas a todas as mulheres. Controlando essa associação com a variável escolaridade observou-se que o valor da odds ratio ajustada de Mantel-Haenszel (1,90) foi diferente da odds ratio bruta indicando assim que a escolaridade era um fator de confusão. Alem disso, observou-se uma interação entre os estratos. Entre as mulheres com alta escolaridade, as adolescentes têm uma OR estatisticamente significativa, 3,06 vezes maior de ter um filho de parto normal que cesáreo quando comparadas as mulheres adultas. Embora as adolescentes mantenham maior chance de ter filhos por parto normal, esta OR diminui entre as mulheres com baixa escolaridade para 1,48. Analisando a variável prematuridade, já indicamos haver uma associação estatística significativa entre maior freqüência de partos prematuros em adolescentes quando comparadas a todas as mulheres (OR = 1,53). Controlando essa associação pela variável escolaridade não se observou grande diferença com a odds ratio ajustada de Mantel-Haenszel (1,47). O valor das odds ratio entre alta e baixa escolaridade foram quase similares entre si e com o valor da odds ratio bruta (OR = 1,45 com baixa escolaridade e OR = 1,50 entre mulheres com alta escolaridade), significando que neste caso a escolaridade não é um fator de confusão e que também não tem um efeito modificador entre os estratos. Em relação ao baixo peso, verificamos anteriormente uma associação estatísticamente significativa, entre idades mais jovens e baixo peso do recém-nascido, ou seja, as adolescentes têm uma razão de chance 1,57 maior de ter filhos com baixo peso quando comparadas a todas as mulheres. Controlando essa associação com a variável escolaridade, a odds ratio ajustada de Mantel-Haenszel encontrada foi de 1,39, indicando que a escolaridade é um fator de confundimento. Entretanto não ocorreu interação entre os estratos (p valor = 0,440). Observou-se que o valor das odds ratio entre os estratos de alta e baixa escolaridade foram quase similares entre si (1,35 e 1,50 respectivamente), e o p valor do c 2 de interação foi não significativo (0,440). Na análise da variável Apgar ao 10 minuto de vida, verificou-se uma associação estatisticamente significativa, entre idade mais jovens e Apgar menor de 6. Isto é, que as adolescentes têm uma OR 1,23 vezes maior de ter filhos com depressão respiratória quando comparadas a todas as mulheres. Controlando essa associação com a variável escolaridade encontrou-se uma odds ratio ajustada de Mantel-Hanszel similar de 1,19 indicando assim que a escolaridade não era um fator de confusão. Verificou-se uma associação entre adolescentes com baixa escolaridade depressão respiratória do recém-nato; estas adolescentes têm 1,26 vezes maiores chances de ter filhos deprimidos quando comparadas às mulheres adultas com a mesma condição de escolaridade. Quando se compara as mulheres com alta escolaridade entre adolescentes e mulheres adultas, a odds ratio (1,05) não apresenta significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. O valor de p do c 2 (0,27) indicou não haver interação entre as categorias. Em relação ao Apgar no 5o minuto de vida do recém-nascido, detectou-se uma associação estatisticamente significativa, entre idade mais jovens e depressão respiratória. Isto é, as adolescentes têm uma razão de chance 1,49 maior de ter filhos com Apgar menor de 6 quando comparadas a todas as mulheres. Controlando essa associação com a variável escolaridade, observou-se uma odds ratio ajustada de Mantel-Hanszel de 1,35 indicando que a escolaridade não era um fator de confundimento, não ocorrendo também interação entre as categorias. Em ambas situações a odds ratio não tem significância estatistica englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Considerando-se a variável filhos nascidos vivos, detectou-se uma associação estatisticamente significativa, entre as adolescentes não ter filhos anteriores nascidos vivos quando comparadas a todas às mulheres (OR = 5,71). Controlando essa associação com a variável escolaridade, observou-se diferenças entre as odds ratio bruta e ajustada de Mantel-Haenszel (OR = 7,64) indicando assim, que a escolaridade era um fator de confusão e que ocorreu interação entre os estratos. As jovens com baixa e alta escolaridade têm maiores chances (OR = 8,81 e OR = 5,88 respectivamente) de não ter filhos anteriores nascidos vivos quando comparadas às mulheres adultas de nível de escolaridade respectivo. Referente aos filhos nascidos mortos, encontrou-se uma associação estatisticamente significativa, entre idades mais jovens e a não ocorrencia prévia de natimortos. Isto é, as adolescentes têm uma razão de chance 2,61 maior de não ter tido filhos mortos quando comparadas a todas as mulheres. Controlando essa associação com a variável escolaridade se obteve uma odds ratio ajustada de Mantel-Haenszel de 3,29 indicando assim que a escolaridade era um fator de confusão sem interação entre os estratos (p valor = 0,660). Ao comparar-se entre as adolescentes dos diferentes níveis de escolaridade, as com baixa escolaridade têm maiores chances (OR = 3,43) de não ter nascidos mortos quando comparadas às jovens com alta escolaridade (OR = 2,86). Esta análise comparativa das odds ratio entre adolescentes e mulheres adultas controlando pela variável escolaridade (baixa e alta), pode ser resumida da seguinte forma: As adolescentes têm maiores chances de terminar a gravidez por parto normal, e com maior probabilidade entre as jovens com alta escolaridade. As adolescentes têm maiores chances de ter filhos prematuros e com baixo peso sendo o risco igual para as jovens de alta ou baixa escolaridade. As adolescentes de ambos níveis de escolaridade têm maiores chances de ter filhos deprimidos ao 50 minuto de vida. As adolescentes com menor escolaridade têm maiores chances de não ter filhos nascidos vivos e não ter filhos nascidos mortos. A escolaridade é fator de confundimento para associação entre adolescentes e tipo de parto, baixo peso, não ter filhos nascidos vivos e natimortos. Existe interação nas seguintes variáveis: tipo de parto e não ter filhos nascidos vivos. Com o intuito de verificar se existiria uma relação entre o fato da mãe ser adolescente ou não com a ocorrência de maior número de bebês com algum grau de comprometimento no peso e/ou na duração da gestação, e considerando que as condições de "vitalidade" do recém-nascido são determinadas, entre outras variáveis, pelo peso ao nascer e tempo gestacional, decidimos construir uma variável dicotômica em que um estrato era constituído por crianças nascidas a termo com peso maior ou igual a 2500 g., e outro por crianças que tinham comprometimento de baixo peso ou prematuridade ou ambos os fatores associados. Na análise da tabela 11 a seguir, verificou-se uma associação entre ser adolescente e ocorrência de comprometimento do recém-nascido. As jovens têm uma OR estatisticamente significativa 1,52 vezes maior de ter filhos com baixo peso e/ou prematuridade, quando comparadas às mulheres adultas. Tabela 11. Nascidos vivos classificados segundo comprometimento do recém-nascido de partos em adolescentes e mulheres adultas. Niterói 1994. Variável 11 a 19 20 a 49 Total Comprometido * 328 1193 1521 Peso ³ 2500 g. / a termo 1869 10397 12266 Total 2197 11590 13787 * Recém-nascido com baixo peso / prematuro, ou Peso ³ 2500 g / prematuro, ou Baixo peso / a termo c 2 de Mantel-Haenszel para associação linear = 40,44 p valor = 0,00000 OR = 1,52 IC. a 95% = (1,34 - 1,74) A visualização destes dados através do gráfico 14 nos demonstra que existe uma maior proporção (14,9%) de recém-natos comprometidos entre as mães de 11 a 19 anos de idade, quando comparadas às mulheres adultas (10,3%). Gráfico 14. Percentual de recém-nascidos comprometidos, segundo grupo etário. niterói 1994 A estratificação segundo o nível de escolaridade (tabela 12) indica que existe diferenças entre a odds ratio bruta e a ajustada de Mantel-Haenszel (1,52 e 1,40 respectivamente) sendo portanto a escolaridade uma variável de confusão. Entretanto, não ocorreu interação (p valor = 0,83). Entre as mulheres com alta escolaridade, houve um maior risco de ocorrência (OR = 1,43) de nascimentos com comprometimento do peso e/ou tempo gestacional entre as adolescentes quando comparadas às mulheres adultas. Tabela 12. Comparação das razões de chances de nascidos vivos comprometidos entre as faixas etárias (11 a 19 e 20 a 49 anos), controlando pela variável escolaridade. niterói 1994 OR BRUTA IC* OR AJUSTADA DE M.H0 IC* OR / BAIXA ESCOLARIDADE IC* OR / ALTA ESCOLARIDADE IC* X2 DE INTERAÇÃO PVALOR RN Comprometido 1,52 [ 1,34 - 1,74] 1,40 [ 1,22 - 1,60] 1,38 [ 1,17 - 1,64] 1,43 [ 1,12 - 1,82] 0,83 M.H0 = Mantel-Haenszel * IC = intervalo de confiança a 95% . Entre as mulheres com baixa escolaridade ainda que permaneça uma maior chance de comprometimento entre as jovens, essa odds ratio é discretamente menor (1,38). Com a categorização em 4 estratos das condições de peso e tempo gestacional descritos na tabela número 13 a seguir, observamos que há uma tendência linear estatisticamente significativa de maior ocorrência de bebês com "problemas" entre as adolescentes. Salientamos que nas jovens, além do maior número de recém-nascidos prematuros do que seria esperado ao acaso, verifica-se que entre os recém-natos a termo há um maior número de ocorrências de recém-nascidos com baixo peso. Tabela 13. Nascidos vivos classificados segundo condições de peso e tempo gestacional em adolescentes e mulheres adultas. Niterói 1994. Variável 11 a 19 % 20 a 49 % Total Baixo peso / prematuro 117 (77.6)* 5,3 370 (409.3) 3,2 487 (486.9) Peso bom / prematuro 30 (26.8) 1,4 139 (142) 1,2 169 (168.8) Baixo peso / a termo 181 (137.8) 8,2 684 (727.1) 5,9 865 (864.9) Peso bom / a termo 1869 (1954.6) 85,1 10397 (10311) 89,7 12266 (12265.6) Total 2197 (2196.8) 100,0 11590 (11589.4) 100,0 13787 (13786.2) * (Valores esperados se a faixa etária não tivesse qualquer efeito) c 2 de Mantel-Haenszel para associação linear = 38,70 p valor = 0,00000 Esses resultados podem ser melhor visualizados através do gráfico 15 que nos demonstra maiores proporções de nascidos vivos de baixo peso e prematuros entre as jovens de 11 a 19 anos, quando comparadas as mulheres de 20 a 49. Gráfico 15. Distribuição percentual das condições de peso e tempo gestacional entre adolescentes e mulheres adultas. Niterói 1994 Uma vez terminada a comparação entre as adolescentes e mulheres adultas, passaremos a analisar os dados referentes somente das jovens, comparando-as de acordo com a primeira e segunda etapas da adolescência (tabela 14) controlando se a variável escolaridade excerce confundimento. Em relação ao tipo de parto, observou-se que as adolescentes de 11 a 17 anos têm 1,24 vezes mais chance de ter um filho de parto normal quando comparadas às jovens de 18 a 19 anos. Controlando essa associação com a variável escolaridade observou-se uma discreta diferença nas odds ratio bruta (1,24) e ajustada de Mantel-Haenszel (OR = 1,17 ns.) indicando assim que existe interação entre escolaridade e tipo de parto. Entre as jovens com alta escolaridade, as adolescentes da primeira etapa têm uma OR estatisticamente significativa 1,41 vezes maior de ter um filho de parto normal que cesáreo quando comparadas às adolescentes da segunda etapa. Esta OR diminui entre as jovens com baixa escolaridade para 1,08 e perde a significância estatística, englobando o valor 1 no intervalo de confiança. Tabela 14. Comparação das razões de chances segundo a faixa etária (11 a 17 e 18 a 19 anos) controlando pelo nível de escolaridade. niterói 1994 OR BRUTA IC* OR AJUSTADA DE M.H0 IC* OR / BAIXA ESCOLARIDADE IC* OR / ALTA ESCOLARIDADE IC* X2 DE INTERAÇÃO PVALOR Parto normal 1,24 [ 1,04 - 1,47] 1,17 [ 0,98 - 1,39] 1,08 [ 0,88 - 1,33] 1,41 [ 1,02 - 1,95] 0,040 < 37 semanas de gestação 1,39 [ 0,98 - 1,97] 1,47 [ 1,04 - 2,07] 1,35 [ 0,89 - 2,03] 1,79 [ 0,95 - 3,36] 0,460 Peso £ 2500 g. 1,28 [ 0,99 - 1,64] 1,26 [ 0,99 - 1,62] 1,11 [ 0,83 - 1,48] 1,83 [ 1,13 - 2,95] 0,080 Apgar £ 6 10 minuto. 1,20 [ 0,90 - 1,59] 1,31 [ 0,98 - 1,76] 1,20 [ 0,86 - 1,66] 1,67 [ 0,98 - 2,87] 0,300 Apgar £ 6 50 minuto 1,72 [ 1,10 - 2,69] 1,73 [ 1,12 - 2,66] 1,54 [ 0,92 - 2,57] 2,34 [ 1,05 - 5,22] 0,380 Não ter filhos nascidos vivos 3,07 [ 2,44 - 3,87] 3,44 [ 2,73 - 4,32] 3,96 [ 3,06 - 5,13] 2,13 [ 1,31 - 3,48] 0,030 Não ter filhos nascidos mortos 1,33 [ 0,67 - 2,68] 1,52 [ 0,79 - 2,92] 2,50 [ 1,13 - 5,49] 0,28 [ 0,06 - 1,18] 0,009 0 M.H. = Mantel-Haenszel. * IC = intervalo de confiança 95%. Analisando as variáveis prematuridade, baixo peso do recém-nascido, e Apgar ao 10 minuto, não se observou associação estatisticamente significativa entre as faixas etárias das adolescentes. Controlando essas variáveis pelo nivel de escolaridade, entre os prematuros verifica-se uma pequena diferença entre a OR bruta e a OR ajustada de Mantel-Haenszel (passando a ser significativa nesta última), assim, a escolaridade não é um fator de confusão e também não existe interação entre os estratos. Analisando o baixo peso, observa-se que a OR ajustada de Mantel-Haenszel não é diferente da odds ratio bruta e ambas são não significativas (1,28 e 1,26 respectivamente); assim, a instrução das adolescentes não é um fator de confundimento. Embora com p valor limítrofe (0,080) a odds ratio no estrato de alta escolaridade é quase 2 vezes maior de ter filhos com baixo peso quando comparadas às adolescentes de baixa escolaridade. Em relação ao Apgar no 10 minuto de vida, existe uma pequena diferença entre a odds ratio bruta e a ajustada de Mantel-Haenszel que, porém, não são significativas, assim, a escolaridade não é um fator de confusão e não existe interação entre os estratos. Referente ao Apgar no 50 minuto, praticamente não existe diferença entre a odds ratio bruta e a ajustada de Mantel-Haenszel, indicando assim, que a escolaridade não é um fator de confusão; observa-se também, que não tem interacão entre os estratos, embora, as adolescentes com alta escolaridade, tem maiores chances de ter filhos deprimidos (OR = 2,34) quando comparadas às de baixa escolaridade. Analisando a variável não ter filhos nascidos vivos, encontrou-se uma associação entre adolescentes e antecedentes de não ter filhos nascidos vivos (OR = 3,07). Controlando essa associação com a variável escolaridade, a odds ratio ajustada de Mantel-Haenszel encontrada foi de 3,44 indicando assim que o nível de instrução era um fator de confusão, ocorrendo também interação entre os estratos. As jovens de 11 a 17 anos com baixa e alta escolaridade têm maiores chances (OR = 3,96 e OR = 2,13 respectivamente) de não ter filhos anteriores nascidos vivos quando comparadas às adolescentes de 18 a 19 anos de igual nível de escolaridade. Referente aos nascidos mortos, não se encontrou uma associação entre as jovens e antecedentes de não ter filhos nascidos mortos (OR = 1,33 ns.). Controlando pela variável escolaridade, a OR ajustada de Mantel-Haenszel foi de 1,52 com intervalo de confiança englobando o valor 1. Entretanto, observou-se uma interação entre os estratos (p valor = 0,009) com associação estatisticamente significativa entre as jovens com baixa escolaridade. Entre estas adolescentes da primeira etapa têm 2,50 vezes maior chance de não ter nascidos mortos quando comparadas às adolescentes da segunda etapa. Esta análise comparativa das odds ratio entre adolescentes de 11 a 17 e as de 18 a 19 anos segundo a escolaridade (baixa e alta), pode ser resumida da seguinte forma: As jovens da primeira etapa da adolescência têm maiores chances de terminar a gravidez por parto normal, e com maior probabilidade entre as jovens com alta escolaridade. Não foi possível detectar uma associação estatisticamente significativa entre as adolescentes e prematuridade, Apgar no primeiro e quinto minutos de vida. As adolescentes da primeira etapa e com maior nivel de escolaridade, têm maiores probabilidades de ter filhos com baixo peso ao nascer. As adolescentes com baixa escolaridade têm maiores chances de não ter filhos anteriores quando comparadas às adolescentes com alta escolaridade. As adolescentes da primeira etapa e com baixa escolaridade têm maiores chances de não ter nascidos mortos. A escolaridade é fator de confundimento na associação entre gestação previa e idade. Existe interação das seguintes variáveis: tipo de parto, filhos nascidos vivos e filhos nascidos mortos. Igualmente comparamos a distribuição da ocorrência de número de bebês com algum grau de comprometimento (prematuridade e/ou baixo peso associados) entre adolescentes da primeira e segunda etapa, conforme tabela abaixo. Na análise da tabela 15, verificou-se uma associação entre adolescente e ocorrência de comprometimento do recém-nascido. As jovens de 11 a 17 anos têm uma OR estatisticamente significativa 1,37 vezes maior de ter filhos com baixo peso e/ou prematuridade, quando comparadas às adolescentes de 18 a 19 anos. Tabela 15. Nascidos vivos classificados segundo condições de nascimento entre adolescentes. Niterói 1994. Variável 11 a 17 18 a 19 Total Comprometido * 171 157 328 Peso ³ 2500 g. / a termo 826 1043 1869 Total 997 1200 2197 * RN com Baixo peso / prematuro ou Peso ³ 2500 g. / prematuro ou Baixo peso / a termo. c 2 de Mantel-Haenszel para associação linear = 7,09 p valor = 0,00786 OR = 1,37 IC a 95% = 1,08 - 1,73 A visualização destes dados através do gráfico 16 nos demonstra que existe uma maior proporção (17,2%) de recém-natos comprometidos entre as mães de 11 a 17 anos de idade, quando comparadas às mães de 18 a 19 anos (13,1%). Gráfico 16. Distribuição percentual de recém-nascidos comprometidos segundo etapas da adolescência. niterói 1994 A estratificação segundo o nível de escolaridade (tabela 16) indica que não existe diferenças entre a odds ratio bruta e a ajustada de Mantel-Haenszel (1,37 e 1,36 respectivamente) indicando que o nivel de instrução não era um fator de confusão. Não ocorre também interação entre os estratos (p valor= 0,13). Ressaltamos que, entre as adolescentes com alta escolaridade, houve um maior risco de ocorrência (OR = 1,85) de nascimentos com comprometimento do peso e/ou tempo gestacional entre as jovens da primeira etapa da adolescência quando comparadas às da segunda etapa. Entre as adolescentes com baixa escolaridade a odds ratio é 1,23 não havendo significância estatística. Tabela 16. Comparação das razões de chances de nascidos vivos comprometidos segundo a faixa etária (11 a 17 e 18 a 19 anos), controlando pela variável escolaridade. niterói 1994 OR BRUTA IC OR AJUSTADA DE M.H0 IC OR / BAIXA ESCOLARIDADE IC OR / ALTA ESCOLARIDADE IC X2 DE INTERAÇÃO PVALOR RN Comprometido 1,37 [ 1,08 - 1,73] 1,36 [ 1,07 - 1,73] 1,23 [ 0,92 - 1,64] 1,85 [ 1,14 - 2,99] 0,13 ( 95% de confiança) o Mantel-Haenszel. Finalmente, com a categorização em 4 estratos de condições de peso e tempo gestacional e sua comparação entre adolescentes da primeira e segunda etapas (tabela 17), verificamos uma associação linear estatísticamente significativa (c 2 MH = 4,96 pvalor = 0,02) entre as condições de nascimento dos recém-natos e a idade da adolescência. As adolescentes da primeira etapa estão associadas a ter filhos com baixo peso e/ou prematuridade quando comparadas às da segunda etapa. Tabela 17. Nascidos vivos classificados segundo condições de peso e tempo gestacional entre as adolescentes. Niterói, 1994. Variável 11 a 17 % 18 a 19 % Total Baixo peso / prematuro 58 (53.1)* 5,8 59 (63.9 ) 4,9 117 (117) Peso bom / prematuro 20 (13.6) 2,0 10 (16.3) 0,8 30 (29.9) Baixo peso / a termo 93 (82.1) 9,3 88 (98.9) 7,3 181 (181) Peso bom / a termo 826 (848.2) 82,8 1043 (1020.8) 86,9 1869 (1869) Total 997 (997) 100,0 1200 (1199.9) 100,0 2197 (2196.9) * (Valores esperados se a faixa etária não tivesse qualquer efeito) c 2 de Mantel-Haenszel para associação linear = 4,96 p valor = 0,02586 O gráfico 17, nos demonstra maiores proporções de nascidos vivos de baixo peso e prematuros entre as jovens de 11 a 17 anos, quando comparadas às adolescentes de 18 a 19. Gráfico 17. Distribuição percentual das condições de peso e tempo gestacional entre adolescentes da primeira e segunda etapas. niterói 1994 . DISCUSSÃO E CONCLUSÕES O fenômeno do aumento de mães adolescentes é mundial e está tornando-se um problema de saúde pública em vários países. Na América Latina e no Caribe, de acordo com Lopez, A. et al. (1989), 12,5% dos nascimentos aconteceram em jovens menores de 20 anos, variando de 10,6% na Bolívia a 23% em Cuba, conforme fatores sócioculturais e reprodutivos de cada país. Nos Estados Unidos o número de adolescentes grávidas de 15 a 19 anos é superior a um milhão todos os anos; a este grupo deve agregar-se anualmente 30.000 gestantes menores de 15 anos (Henriques-Mueller et al. 1993). Alguns estudos realizados no Brasil sobre as adolescentes, revelam uma tendência de aumento da gravidez neste grupo etário. Um milhão de jovens brasileiras entre 10 e 20 anos dão a luz por ano. Embora a taxa de fertilidade venha caindo constantemente desde os anos 70, o número de mães adolescentes continua aumentando em todas as classes sociais; as gestantes com menos de 15 anos são responsáveis por aproximadamente 1,5% dos nascidos vivos; esta proporção é três vezes maior à de duas décadas atrás (BEMFAM 1989-90; SEADE 1994; PNDS 1996). Os dados coletados na presente pesquisa mostram que 16% dos partos que aconteceram em Niterói, ocorrem em adolescentes. Este percentual é menor do que o encontrado pela PNDS 96 para todas as adolescentes brasileiras (18%); é igual para as jovens que vivem na região Sul do país (16%), e é maior quando comparadas com as da região Centro-Leste (13%). Para o município do Rio de Janeiro, o SINASC aponta 16% de grávidas adolescentes em 1993 e 18% segundo a PNDS em 1996. Estes dados reforçam a tendência de crescimento de grávidas adolescentes no Brasil. Entretanto, seria prematuro afirmar a ocorrência deste fenômeno em Niterói, em virtude da dificuldade na obtenção de dados que permitam comparar esta evolução. Muitas pesquisas demográficas têm demonstrado a importância das condições sócio-econômicas das mães em análises de fecundidade. A escolaridade da mãe é considerada uma importante variável, já que ela expressa a situação sócio-econômica, e tem sido relatada a associação desta variável com a gestação (Mello Jorge, 1993; SMS Rio de Janeiro, 1997). As informações sugerem que a baixa escolaridade está ligada a maior índice de gestações, especialmente quando se trata de adolescentes, já que neste grupo especial o baixo grau de instrução pode ser considerado como fator predisponente ou como conseqüência da gravidez. Em nosso meio parece estar mais relacionado com o primeiro fator causal, uma vez que as jovens interrompem os estudos por outros motivos; ela é, cada vez mais obrigada a parar de estudar para trabalhar ou cuidar de irmãos menores enquanto outros membros da família trabalham. Como conseqüência da gestação existe uma elevada evasão escolar destas gestantes (McDevitt et al. 1996) Os dados de nosso estudo revelam, que a maioria das mães têm escolaridade baixa. Observou-se que aproximadamente um pouco menos da metade (43%) das mulheres não concluíram o primeiro grau; situação similar é encontrada na pesquisa realizada pela BEMFAM em 1989-90 no Rio de Janeiro, Curitiba e Recife, que encontrou, respectivamente, 54%, 42% e 35% das mulheres com primário incompleto. A PNDS 96 informa que 38% das mulheres brasileiras não completaram o primeiro grau. Neste sentido, tendo em vista a distribuição por grupo etário encontrou-se no presente estudo que três de cada quatro adolescentes entre 11 a 17 anos se encontram com o primeiro grau incompleto; e a PNDS 96 demonstrou que um pouco mais da metade das adolescentes de 15 a 19, ainda não completaram o primeiro grau. Se observa também, que as adolescentes têm maior chance (OR=3,48) de ter baixa escolaridade quando comparadas as demais mulheres. Estas adolescentes com baixa escolaridade têm maiores possibilidades de ter filhos prematuros (OR=1,45) e de baixo peso (OR=1,35) (Tabela 10). Vários países têm demonstrado preocupação com a tendência de crescimento de cesáreas nos últimos anos. A Comunidade Econômica Européia revela valores em torno de 12% e o Centro de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos, refere que o Brasil, Porto Rico e os EUA são os países com taxas de cesarianas elevadas (CDC, 1993). A PNDS 96 apresenta um valor de 36,4% de cesáreas para todas as mulheres brasileiras; no Rio de Janeiro 43,3%, São Paulo 52,1% e na região Sul 44,6%, enquanto que em países desenvolvidos fica entre 9% e 12%, sendo que a OMS estabelece como aceitável uma proporção não superior a 15% (Rodrigues, A.P. et al, 1993). Nossos resultados para o Brasil demonstram que 61% dos partos, para todas as mulheres, terminam em cesariana, sendo portanto 1,7 vezes maior que o país como um todo. É possível que esta situação ocorra devido a questão cultural ou ao modelo medicocêntrico predominante em nosso meio. Quando comparamos dados referentes às mulheres menores de 20 anos, observamos que em Niterói, não ultrapassa 45% de cesáreas e que este tipo de parto aumenta progressivamente até alcançar 81% nas mulheres entre 40 a 49 anos. Dados referentes ao Brasil revelam que 29% dos partos por cesariana ocorrem entre mulheres de 15 a 19 anos de idade e para gestantes de 20 a 24 esta proporção foi de 31% (BEMFAM 1989-90). A PNDS 96 refere 24,3% de cesáreas para menores de 20 anos e de 39,4% para as mulheres adultas. Em uma pesquisa realizada em Pernambuco em 1995, encontraram percentuais iguais com leve predomínio nas mulheres adultas (Sarinho et al, 1995). A associação estatística entre grupos de idade e parto normal realizada nesta investigação, detecta uma maior chance das adolescentes (OR=2,47) de terminar a gestação por via vaginal quando comparadas com as demais mulheres (Tabela 10). Ao controlar-se pela variável escolaridade, as adolescentes com maior grau de instrução, têm maiores chances de terminar a gestação com parto normal quando comparadas com as de baixa escolaridade. Como se pode observar, em todos os estudos descritos anteriormente, e ratificado por esta pesquisa, as adolescentes apresentam proporções inferiores de partos cesáreos, quando comparadas com as adultas, o que de certo modo contradiz a teoria do incompleto desenvolvimento da pelve feminina nessa idade, que induziria à pratica de cesariana. Portanto, o elevado número de cesáreas nas mulheres com maior idade, possivelmente esteja associado à realização da ligadura bilateral das trompas uterinas como método de planejamento familiar definitivo. Assim também, os dados de Niterói mostram que as adolescentes com alta escolaridade tem maior número de parto normal. O peso ao nascer é um dos parâmetros mais importantes para avaliar as condições da gestação. O baixo peso, é um indicador que incide diretamente nas taxas de mortalidade infantil e perinatal e está intimamente relacionado com a idade da mãe na época do parto. A presente investigação, encontrou uma prevalência de 9,8% de baixo peso nos filhos de todas as mulheres que tiveram seu parto em Niterói; esta proporção é maior quando comparadas com a PNDS 96 (8%) e SINASC 1994 do Rio de Janeiro (9,5%). A proporção é menor ao comparar-se com a pesquisa realizada em Pelotas durante 1982 (12,4%). Estes dados nos demonstram que Niterói apresenta incidências elevadas de baixo peso entre as mulheres que procuram suas maternidades quando comparadas com outras cidades do Brasil. Ao relacionar com a faixa etária das mães, nossa pesquisa concorda com resultados de outros estudos (Unfer, V. et al 1995; Fowler, B. 1995, Fraser, A. et al 1995 e Victora et al 1988), que indicam que as mulheres dos grupos extremos da vida reprodutiva (abaixo de 20 anos e mais de 40) têm maiores possibilidades de apresentar recém nascidos de baixo peso. Assim, os dados encontrados relatam que 15,1% de baixo peso se observa em jovens de 11 a 17, 12,3% nas de 18 a 19 anos e 11,5% nas de 35 a 49 anos, e que as adolescentes têm maior chance (OR=1,57) de ter filhos com baixo peso quando relacionadas às demais mulheres. Estes achados se assemelham a outros encontrados, como o estudo de Pelotas por Victora (1982) que revelou 12.4% de baixo peso em menores de 20 anos. A SMS do Rio de Janeiro em 1993, apresentou 12% de recém nascidos de baixo peso na adolescência sendo que nas menores de 14 anos este percentual foi de 20% e a PNDS 96 encontrou uma proporção de 9% em jovens menores de 20 anos. Estas comparações sugerem que a proporção de recém-nascidos com baixo peso em mães adolescentes, continua em um patamar elevado, o que nos faz pensar que os fatores condicionantes para ter filhos com peso inadequado ainda não foram enfrentados. É possível que exista deficiência no controle pré-natal, seja na cobertura ou na qualidade do atendimento, contribuindo para este fato. Se observou uma associação estatisticamente significativa entre baixo peso e adolescência; as adolescentes possuem maiores chances (OR=1,57) de ter filhos com baixo peso quando comparadas a todas as mulheres e quando controlado pela variável escolaridade a OR ajustada de Mantel-Haenszel é de 1,39 atuando como fator de confusão. Um dos fatores de risco para gerar nascidos vivos de baixo peso é o que se refere à prematuridade. Os resultados indicam uma proporção de 4,7% de prematuridade para todos os partos realizados em Niterói durante 1994. Observamos que, as maiores porcentagens se encontram nos extremos da vida reprodutiva da mulher e com maior freqüência nas adolescentes; assim, as jovens de 11 a 17 anos apresentam 7,8% de prematuridade e as mães de 35 a 49 anos 5,3%. Quando as adolescentes são comparadas com todas as mulheres, elas têm maior chance de ter filhos prematuros (OR = 1,53). No entanto, quando se comparam entre adolescentes da primeira e segunda etapas não existe uma associação estatística. Estes achados, estão de acordo com o assinalado por Jorge, et al (1992) que a prematuridade ocorre com maior freqüência nos filhos de mães adolescentes. Ao controlar-se pela variável escolaridade, se observa que não existem diferenças entre os valores e portanto o grau de instrução não constitui um fator de confundimento. Nossos dados referentes a duração da gestação, são inferiores à pesquisa da SMS do Rio de Janeiro (1993) onde encontraram proporções de prematuridade para adolescentes acima de 10%. Vários autores (Stickle & Ma, 1977; Quick,1981;Eisner et al. 1979), verificaram que a ausência de controle pré-natal foi o fator de risco mais fortemente associado a prematuridade e ao baixo peso de nascimento, pois, é neste serviço onde se diagnostica as possíveis complicações e deve tentar-se resolver através de visitas pré-natais eficientes, com pessoal interdisciplinar treinado para tal efeito, evitando que a gestante adolescente abandone o pré-natal com prejuízo para sua saúde e de seu filho. Alguns estudos, como por exemplo da BEMFAM (1989-90), encontraram que 90% das mulheres entre 15 a 24 anos de idade, fizeram controle pré-natal e mais de 70% delas começaram no primeiro trimestre de gravidez. No entanto a PNDS 96 revelou índices menores de assistência pré-natal, 78% das adolescentes brasileiras realizaram visitas pré-natais. Esta situação remete a algumas indagações sobre quais os fatores que mais contribuem para o baixo peso ao nascer e prematuridade. Neste sentido, seria de suma importância, avaliar no município de Niterói, a qualidade da assistência pré-natal prestada pelos profissionais de saúde, conhecer a percepção das pacientes com relação a importância dos cuidados da gestação, identificar as dificuldades do acesso aos serviços, entre outros. Aproximadamente 60% das mulheres parturientes, têm seus filhos em unidades de saúde de Niterói. Do município vizinho de São Gonçalo representam 29% e em porcentagens menores pertencem aos municípios do Rio de Janeiro, Maricá, Itaboraí e outros. No tocante às adolescentes, elas moram e procuram as maternidades de Niterói em maior proporção (63,9%) que as mulheres adultas (56,9%) e quase na mesma proporção (25%) das adolescentes e demais mulheres pertencem ao município de São Gonçalo. Esta "migração" de mulheres gestantes de São Gonçalo para Niterói, sugere que as condições de saúde, neste último município, são melhores que os oferecidos por São Gonçalo; ou, possivelmente, se deva a uma falta de leitos obstétricos no município vizinho, que obriga as mulheres a recorrer a outros serviços próximos da residência delas. É importante ressaltar, que este município foi classificado como a quarta cidade no cenário nacional em qualidade de vida, tendo como referência o conceito de desenvolvimento humano definido pela ONU (CECITEC, 1996). Os estabelecimentos que prestam assistência ao parto, em sua grande maioria (83,4%) são os conveniados ao SUS e aproximadamente 13% do total das gestantes são atendidas pelo setor público. Fato, igualmente observado, na SMS do Rio de Janeiro durante 1993, embora as proporções sejam menores 54% para os conveniados-privados e 46% para os públicos (Unidades da SMS, SES, INAMPS, Hospitais Universitários e das Forças Armadas). Os resultados demonstram que uma proporção importante de adolescentes utilizam as maternidades de Niterói conveniadas ao SUS; 3/4 delas vão à estes hospitais para dar à luz. Embora, o SINASC não revele a proporção de atendimentos destes hospitais conveniados quanto a atenção privada ou pública especificamente, as informações obtidas sugerem que quase a totalidade das jovens têm acesso à internação hospitalar do tipo público, provavelmente devido a pertencer a classes sociais menos favorecidas e sem poder aquisitivo para poder arcar com gastos de uma hospitalização no setor privado. A presente pesquisa encontrou uma proporção de adolescentes de 11 a 17 anos com antecedentes de ter filhos anteriores (12,4%) e nas jovens de 18 e 19 anos, este percentual sobe aproximadamente para 30%. Além disso, se detectou uma associação estatisticamente significativa entre adolescentes que não tiveram filhos anteriores nascidos vivos quando comparadas a todas as mulheres (OR = 5,71) e controlando pela variável escolaridade, se encontrou que as adolescentes com baixa escolaridade têm maiores chances de não ter tido filhos anteriores quando comparadas às adolescentes de alta escolaridade. Com relação a filhos tidos anteriormente, Mello Jorge et al. (1996) fazem a ressalva de que: (...) da forma como vem solicitada na DN, refere-se aos filhos tidos anteriormente, não computada a gestação que deu origem ao nascido vivo objeto da DN em questão, diferentemente da maneira que é preenchido no prontuário hospitalar da mãe. Esta situação causa relativa confusão gerando dados de duvidosa qualidade. As informações de nosso estudo revelam proporções menores que 2% de natimortos entre as adolescentes e associação estatisticamente significativa entre idades mais jovens e a não ocorrência de nascidos mortos (OR = 2,61) quando comparadas a todas as mulheres. Controlado pela variável escolaridade, se observou que as adolescentes de baixa escolaridade têm maiores chances de não ter tido filhos nascidos mortos do que as adolescentes de alta escolaridade. Dos recém-nascidos filhos de mães adolescentes neste estudo, 14,9% apresentaram sinais de vitalidade comprometidos (prematuridade e baixo peso), enquanto que nos filhos de mães adultas este percentual foi de 10,3%. Também se observou, uma OR significativa de 1,52 quando se associa as adolescentes com ter filhos com algum grau de comprometimento (baixo peso e/ou prematuridade). Quando é controlada pela variável escolaridade observa-se ser esta, um fator de confusão. Embora, as odds ratio nos estratos de baixa e alta escolaridade sejam apenas discretamente diferentes, poderíamos pensar que considerando a alta escolaridade como um reflexo de condições "ideais" de nascimento, nessa situação a idade precoce parece ter um papel mais relevante nas chances de nascimento de um bebê "comprometido". Alguns estudos (Givens et al., 1994; Ali et al., 1997; Wiemann et al., 1997) demonstram que as complicações estão mais associadas à pobreza e atenção deficiente que se oferece às adolescentes, os resultados encontrados nesta pesquisa, reforçam que a baixa idade da mãe está relacionada com o nascimento de crianças com baixo peso e prematuras, ou seja, comprometidas em sua "vitalidade". Ao estratificar os recém-nascidos segundo condições de peso e tempo gestacional, verifica-se que entre as adolescentes as crianças observadas para as diferentes variáveis (baixo peso / prematuro; peso bom / prematuro; baixo peso / a termo e peso bom / a termo) são sempre em número maior que o esperado, exceto para a última variável onde o esperado (1954,6) é menor que o encontrado (1869). Isto significa, que as condições do recém-nato são piores entre as adolescentes. As análises comparativas entre as adolescentes e mulheres adultas, nos demonstram que: as jovens têm maiores possibilidades de ter filhos por parto normal, prematuros, com baixo peso e menores chances de já ter tido filhos nascidos vivos ou mortos. A variável escolaridade é fator de confusão para todas essas associações, exceto, para a variável prematuridade. Além disso, as adolescentes têm maiores chances de ter filhos comprometidos em sua condição de nascimento. É importante discutir os resultados encontrados quando se comparam as duas etapas da adolescência. No período estudado nasceram 55 (2%) crianças filhos de mães adolescentes de 11 a 14 anos e 2142 (98%) crianças filhos de mães adolescentes de 15 a 19 anos. Na análise do SINASC da SMS do Rio de Janeiro no período de 1993 a 1996 demonstraram uma tendência de crescimento nas adolescentes e especialmente entre as de 10 a 14 anos com uma variação aproximadamente de 73,9%. Em Niterói esta tendência só poderá ser verificada após a observação por um período maior. As adolescentes da primeira etapa, têm maiores chances de terminar a gravidez com parto normal (OR=1,24) se comparadas com as da segunda etapa; e as chances aumentam (OR=1,41) nas jovens de maior instrução quando controlada pela variável escolaridade. Entretanto, a pesquisa realizada por Bettiol et al (1992) em Ribeirão Preto em mães adolescentes segundo classe social, refere que as jovens de melhor condição sócio-econômica (burguesia) realizam mais cesáreas (28,4%) quando comparadas às jovens de classes menos favorecidas (proletariado e subproletariado) 22,5% e 15,2% respectivamente. Ainda em nosso estudo observamos que a ocorrência de baixo peso entre os filhos das adolescentes da primeira etapa é de 2,29 vezes maior quando ajustada a OR pelo método de Mantel Haenszel , sendo a escolaridade um fator de confusão. Uma pesquisa realizada em Cuba, revelou que o risco relativo de ter um filho com peso ao nascer menor que 2500 g. é 1,6 maior para as mães menores de 17 anos do que para as maiores de 18 (Silber, T. et al., 1995). É importante ressaltar que não foi verificada associação entre prematuridade, Apgar no 10 e 50 minutos de vida dos recém-natos e etapas da adolescência, sugerindo, que a prematuridade e a depressão respiratória na hora do nascimento independe da idade neste grupo e possivelmente esteja mais associado às condições de atenção no pré-natal e durante o parto. A distribuição dos recém-nascidos filhos de mães adolescentes segundo comprometimento da vitalidade, demonstra que a proporção é maior (17,2%) entre as jovens de 11 a 17 anos, que nas jovens de 18 a 19 anos (13,1%); além disto, obtivemos uma chance maior (OR=1,37) de comprometimento nos filhos de mães adolescentes da primeira etapa. Ao estratificar os recém-nascidos segundo condições de peso e tempo gestacional, verifica-se que entre as adolescentes da primeira etapa as crianças observadas para as diferentes variáveis (baixo peso / prematuro; peso bom / prematuro; baixo peso / a termo e peso bom / a termo) são sempre em número maior que o esperado, exceto para a última variável onde o esperado (848,2) é maior que o observado (826). Isto significa, que as condições do recém-nato são piores entre as adolescentes da primeira etapa da adolescência. Chama a atenção o fato de que para as adolescentes da segunda etapa ocorre situação inversa, já que o número de crianças comprometidas observadas são menores que as esperadas, e que as crianças observadas com peso bom e a termo (1043) superam as esperadas (1020,8). Estes resultados, ratificam o fato de que existe uma relação inversamente proporcional entre idade da mãe e grau de comprometimento de "vitalidade" do recém-nascido, ou seja, quanto menor a idade da mãe maior o comprometimento do recém-nato. A gravidez na adolescência vem sendo cada vez mais destacada na literatura mundial, seja pela sua freqüência ou pelas repercussões psicossociais e biológicas que afetam a mãe, ao filho e a toda a família. Esta pesquisa, ratifica vários estudos realizados sobre o mesmo tema, e aponta que em virtude da magnitude do problema, torna-se necessária a adoção de medidas com vistas a atender adequadamente a este grupo etário tais como: desenvolver programas preventivos priorizando a educação sexual, serviços de pré-natal específicos para adolescentes, atenção especializada e multidisciplinar, entre outros. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AERTS, Denise. et al., 1995. O uso do SINASC e SIM no processo decisório em nível local. 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Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Tipo de parto Normal 1270 3913 5183 Cesárea 926 6605 7531 Total 2196 10518 12714 Tabela 3 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e semanas de gestação. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Semanas gestação < 37 semanas 147 453 600 ³ 37 semanas 2049 10068 12117 Total 2196 10521 12717 Tabela 4 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e peso do recém-nascido. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Peso ao nascer £ 2.500 g 298 933 1231 > 2.500 g. 1898 9577 11475 Total 2196 10510 12706 Tabela 5 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar no primeiro minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Apgar 1o minuto 0 a 6 226 876 1102 7 a 10 1967 9635 11602 Total 2193 10511 12704 Tabela 6 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar ao quinto minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Apgar 5o minuto 0 a 6 91 291 382 7 a 10 2102 10218 12320 Total 2193 10509 12702 Tabela 7 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e tipo de estabelecimento. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Estabelecimento Público 491 1150 1641 Conveniado 1654 8958 10612 Total 2145 10108 12253 Tabela 8 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e município de origem. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Município Niterói 1394 5924 7318 Outros 803 4603 5406 Total 2197 10527 12724 Tabela 9 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos vivos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total No filhos vivos 0 1698 4108 5806 1 e mais 490 6385 6875 Total 2188 10493 12681 Tabela 10 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos mortos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 34 Total Natimortos 0 2146 10029 12175 1 e mais 39 452 491 Total 2185 10481 12666 . ANEXO 2 Tabelas 2x2 referentes a variáveis constantes do SINASC, comparando sua distribuição entre adolescentes e todas as mulheres (20 a 49 anos) Tabela 11 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e nível de instrução. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Escolaridade Nenhum + 10 grau incompleto 1505 4476 5981 10 grau completo + 20 grau + superior 683 7069 7752 Total 2188 11545 13733 Tabela 12 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e tipo de parto. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Tipo de parto Normal 1270 4140 5410 Cesárea 926 7441 8367 Total 2196 11581 13777 Tabela 13 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e semanas de gestação. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Semanas gestação < 37 semanas 147 509 656 ³ 37 semanas 2049 11073 13122 Total 2196 11582 13778 Tabela 14 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e peso do recém-nascido. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Peso ao nascer £ 2.500 g 298 1055 1353 > 2.500 g. 1898 10517 12415 Total 2196 11572 13768 Tabela 15 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar no primeiro minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Apgar 1o minuto 0 a 6 226 991 1217 7 a 10 1967 10581 12548 Total 2193 11572 13765 Tabela 16 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar ao quinto minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Apgar 5o minuto 0 a 6 91 327 418 7 a 10 2102 11244 13346 Total 2193 11571 13764 Tabela 17 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e tipo de estabelecimento. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Estabelecimento Público 491 1280 1771 Conveniado 1654 9850 11504 Total 2145 11130 13275 Tabela 18 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e município de origem. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Município Niterói 1394 6529 7923 Outros 803 5061 5864 Total 2197 11590 13787 Tabela 19 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos vivos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total N o filhos vivos 0 1698 4361 6059 1 e mais 490 7180 7670 Total 2188 11541 13729 Tabela 20 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos mortos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 19 20 - 49 Total Natimortos 0 2146 11007 13153 1 e mais 39 531 570 Total 2185 11538 13723 . ANEXO 3 Tabelas 2x2 referentes a variáveis constantes do SINASC, comparando sua distribuição entre adolescentes de 11 a 17 anos e adolescentes entre 18 e 19 anos de idade. Tabela 21 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e nível de instrução. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Escolaridade Nenhum + 10 grau incompleto 774 731 1505 10 grau completo + 20 grau + superior 221 462 683 Total 995 1193 2188 Tabela 22 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e tipo de parto. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Tipo de parto Normal 604 666 1270 Cesárea 392 534 926 Total 996 1200 2196 Tabela 23 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e semanas de gestação. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Semanas gestação < 37 semanas 78 69 147 ³ 37 semanas 919 1130 2049 Total 997 1199 2196 Tabela 24 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e peso do recém-nascido. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Peso ao nascer £ 2.500 g 151 147 298 > 2.500 g. 846 1052 1898 Total 997 1199 2196 Tabela 25 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar no primeiro minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Apgar 1o minuto 0 a 6 117 109 226 7 a 10 877 1090 1967 Total 994 1199 2193 Tabela 26 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e Apgar ao quinto minuto de vida. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Apgar 5o minuto 0 a 6 53 38 91 7 a 10 941 1161 2102 Total 994 1199 2193 Tabela 27 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e tipo de estabelecimento. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Estabelecimento Público 238 253 491 Conveniado 734 920 1654 Total 972 1173 2145 Tabela 28 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e município de origem. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Município Niterói 637 757 1394 Outros 360 443 803 Total 997 1200 2197 Tabela 29 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos vivos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Filhos vivos 0 866 832 1698 1 e mais 124 366 490 Total 990 1198 2188 Tabela 30 Nascidos vivos classificados segundo grupo etário da mãe e filhos anteriores nascidos mortos. Niterói, 1994. Faixa etária 11 - 17 18 - 19 Total Natimortos 0 974 1172 2146 1 e mais 15 24 39 Total 989 1196 2185 .
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